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医院工作总结 | 医院年度工作总结 | 医院年终工作总结 | 医院个人工作总结
总结是对五个时间段内成绩、问题及经验教训的全面系统梳理，能够提升我们的语言组织能力。现在是时候撰写一份总结了。接下来，小编整理了三甲医院评审的个人总结要求，供大家参考和分享。
⬙ 个人总结三甲医院评审 ⬙
一、院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的'脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。
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这段时间以来，医院各个科室都处于迎接三甲医院评审的紧张工作中。通过大家一年多的努力，医院医疗工作持续稳步发展，医疗质量持续改进，人员素质逐渐提高，医院形象得到良好的塑造，真正做到了以评促建，评建结合，重在建设，重在提高。
在创三甲的工作中，我们神经外科也认真的做了准备，针对“三甲”标准做了大量工作，将三甲标准细化，针对要求一条一条的做，真正做到力所能及，争取不在自己科室失分。现将工作总结如下：
一、 护理文书方面：严格执行书写规范的同时加大考核力度，发动全科护理人员参与管理，每人分配4-5个病历进行把关，规定如出现问题上一班核对医嘱及把关者负连带责任，执行一段时间后，护理文书的书写大有改观。
二、 基础护理方面：评审与优质护理示范工程的开展，促进了基础护理质量的持续提高。从护理人员观念的转变到基础护理标准的制定让我们有章可循，有据可依，护理工作无巨细，任何细节都能影响护理质量。只要按制度流程工作，护理差错就不会出现。
三、 健康教育方面：原来健康教育仅局限于向患者及家属宣教，不注重知晓率，现在要求健康教育知晓率要达到95%以上。
让患者明明白白看病，知道与自己疾病相关注意事项，不仅帮助了患者及家属，也丰富了护理人员的专业知识，同时增进了护患之间的沟通，提高了患者满意度。
四、 开展了公休座谈会及出院患者随访，及时了解患者的需求，解答患者的疑惑，增进护患之间的和谐。
五、 医院实行新的绩效分配方案，本着多劳多得及优劳优得的原则，合理进行绩效分配。弘扬了劳动光荣的正气。
六、 不经历风雨哪能见彩虹，这一年我们成长很快，正规培训带来的是规范标准的护理队伍，规范标准的护理队伍是高质量护理工作的保障。
七、 迎评一年，我们进步了许多，差距还是有的，新型输液技术的应用，护理科研的开展，健康教育的深度这些我们做的还远远不够，需继续努力。
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20xx年xx月xx日，省卫计委专家来我院进行三甲医院现场评审工作。在整个评审过程中，骨科全体医护人员同心同力，发扬了不怕苦、不怕累的精神，团结协作，坚守工作岗位，以实际行动圆满完成了医院交给的各项创建任务。
在创建准备阶段，我科做了以下工作：
一．在思想上，从科主任、护士长，到每一位医生、每一位护士，到高度重视，成立了以吴一雄主任为领导的创建小组，同时设三甲创建联络员、三甲创建内审员各一名，全面负责三甲创建工作。在整个创建过程中，创建小组能及时将院创建办的相关信息及时通知到每一位职工，从而也保证了我科可以及时完成院部下发的创建任务。
二．科室台账。在科室台账整理方面，我科采用化整为零、各个击破的方法，将科室台账按科室制度、不良事件、抗生素合理应用，病历质量质控等方面细化后，每一位医生负责一个方面，及时、高质的完成了科室台账准备工作。
三．核心制度。科室按照三甲医院现场评审的`核心条款，分别成立了：病历质量质控小组、抗生素合理应用质控小组、合理输血质控小组等多个质控小组，切实按照三甲医院现场评审的细则，对照——整改——再对照——再整改。 同时应用头脑风暴法、PDCA持续改进等方法对发现的问题持续监督、整改，以保证核心条款可以顺利过关。
四．应知应会。三甲医院现场评审时，评审专家有可能与每一位医生进行交流、沟通，为确保科内医护人员应知应会人人过关，我科坚持每天早交班后抽出15—20分钟是时间集体学习应知应会，除此之外，每天下午3点之后，科室也集中学习应知应会内容。为巩固学习效果，就应知应会学习内容，科内多次组织考试考核，通过这一系列的措施，科内医护人员对应知应会内容的掌握大大提高。
五．安全生产。为保证病区的安全运行，杜绝安全隐患的发生，科室组织全体医护人员消防演练培训、停电停水培训、暴力伤医演练培训等相关培训，以确保科内医护人员在突发紧急状况时可以从容应对。
六．配合院部的各项督查。在评建准备阶段，医院职能科室不定期到本科室督查，查找临床工作中的薄弱点，针对职能科室提出的整改意见，科室组织科内讨论，大家集思广益，认真落实整改措施，在限定时间内完成相关整改工作，以确保评建工作的顺利开展。
在整个评建准备阶段，科室全体医护人员齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的工作就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲评审”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。院兴我荣，院衰我耻。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运把握在每个职工的手中。大家认真学习核心制度、操作流程、诊疗规范、应知应会，没有一个人在医院创建的关键时期掉链子。在现场评审期间，专家对我们医院、我们科室的肯定是我们最大的欣慰。虽然我们的工作得到现场评审专家的肯定，但缺点、不足还是有的，三甲创建永远在路上，针对专家的反馈，我科在以后的工作中还将对以下几点进行不断改进：
一．科室的台账记录工作将按照三甲医院的要求继续推进下去，做好病历质控、输血质控、抗生素质控、不良事件质控等相关工作。
二．加强对医院核心工作制度专项学习，并反复考核，列为重点内容定期抽查，必须达到全员知晓和掌握。
三．严格医师检查患者后手卫生制度，提高手卫生及外科手消毒的依从性，安排科室全体人员学习院感相关知识，并详细记录相关学习情况及考核结果，做到医护人员人人知晓。
四．加强抗生素合理应用培训，并组织医务人员考核，做到抗生素合理使用人人过关。
五．做好个案追踪病例—髋膝关节置换患者的诊疗、随访记录工作，确保病历质量。
六．对第一诊断符合股骨颈骨折、腰椎间盘突出的患者纳入临床路径，严格按照诊疗规范操作。
通过三甲创建工作，提高了科室医护人员的主观能动性，转变了科室人员的思想，将医疗核心制度有效融入到临床工作中，大家也充分认识到创三甲工作与日常工作是相辅相成、密不可分的，我们将继续以三甲医院的要求来指导我们的日常工作，以促进我院、我科的不断发展。
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在过去的一年中，我院全体职工紧密围绕创建三级甲等医院这一目标，积极展开各项工作。创三甲不仅是对医院综合实力的一次全面检验，更是提升医院服务水平、优化患者就医体验的重要举措。通过这一年的努力，我们取得了显著的成果，也积累了宝贵的经验。
一、主要工作内容
1、硬件设施升级：对医院的诊疗设备、病房设施、手术室等进行了全面升级，确保硬件设施达到三甲标准。同时，加强了医疗信息化建设，提高了医疗服务的效率和准确性。
2、医疗质量管理：建立了完善的医疗质量管理体系，包括病历书写规范、医疗差错防范、患者安全保障等方面。通过定期培训和考核，提高了医务人员的医疗质量和安全意识。
3、护理服务提升：加强了护理人员的培训和管理，推行了优质护理服务，提升了患者的满意度。同时，开展了多种形式的健康教育活动，帮助患者更好地了解疾病和治疗方案。
4、教学与科研发展：加强了与高校、科研机构的合作，积极开展教学和科研工作。通过引进高层次人才、举办学术会议等方式，提高了医院的学术水平和影响力。
5、医院文化建设：注重医院文化的培育和传承，通过举办文化活动、弘扬医院精神等方式，增强了员工的凝聚力和归属感。
二、取得的成果
经过一年的努力，我院在创三甲工作中取得了显著的成果。硬件设施得到了全面提升，医疗质量和服务水平也得到了明显提高。患者的满意度和信任度不断上升，医院的知名度和影响力也得到了进一步扩大。同时，医院的教学和科研工作也取得了新的突破，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
三、存在的问题和改进措施
在创三甲工作中，我们也发现了一些存在的问题和不足。例如，部分医务人员的医疗质量和安全意识仍需加强；部分管理制度还需进一步完善；医院的文化建设还需进一步深入等。针对这些问题，我们将采取以下改进的措施：
1、加强培训和考核：加大对医务人员的培训和考核力度，提高他们的医疗质量和安全意识。
2、完善管理制度：对现有的管理制度进行全面梳理和完善，确保各项工作的规范化和高效化。
3、深化文化建设：加强医院文化的培育和传承，通过多种形式的活动和宣传，增强员工的凝聚力和归属感。
四、总结与展望
回顾过去一年的创三甲工作，我们深感责任重大、使命光荣。在未来的工作中，我们将继续以创三甲为目标，不断提升医院的综合实力和服务水平。我们相信，在全体职工的共同努力下，我院一定能够迎来更加美好的明天！
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近年来，随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益提高，医院等级评定成为了衡量医院综合实力和服务水平的重要标准。本院积极响应国家卫生健康委员会的号召，将创建三级甲等医院（简称“创三甲”）作为提升医院整体实力、改善患者就医体验的重要目标。经过全体员工的共同努力，我院在创三甲工作中取得了显著成果。
一、主要工作回顾
1、完善硬件设施：为了满足创三甲的硬件要求，我院投入大量资金对医疗设备进行更新升级，同时优化诊疗环境，提升患者就医舒适度。
2、提升医疗服务质量：加强医护人员培训，提高医疗技术水平和服务意识；完善医疗流程，缩短患者等待时间；加强医患沟通，提升患者满意度。
3、加强医院管理：建立健全各项规章制度，规范医院运行；强化医疗安全管理，确保患者安全；加强医院信息化建设，提高管理效率。
4、深化医教研合作：与多家知名医疗机构建立合作关系，共同开展科研项目和学术交流活动，提升医院学术影响力。
二、取得的主要成果
1、硬件设施达到三甲标准：经过改造升级，我院硬件设施已达到三级甲等医院的标准，为患者提供了更加优质的诊疗环境。
2、医疗服务质量显著提升：医护人员的技术水平和服务意识得到明显提升，患者满意度大幅提高，医疗纠纷率明显降低。
3、医院管理更加规范：各项规章制度得到有效执行，医院运行更加规范有序；医疗安全管理得到加强，患者安全得到有力保障。
4、学术影响力增强：通过与知名医疗机构的合作与交流，我院的学术影响力得到显著提升，为医院的长远发展奠定了坚实基础。
三、存在的问题与改进措施
尽管我院在创三甲工作中取得了显著成果，但仍存在一些不足之处。例如，部分医护人员对创三甲工作的认识还不够深入，服务意识和技能水平仍需进一步提高；医院管理流程仍需进一步优化，以提高管理效率。
针对这些问题，我们将采取以下改进措施：一是加强创三甲工作的宣传教育，提高全体员工的认识和理解；二是加强医护人员培训，提升服务意识和技能水平；三是优化医院管理流程，提高管理效率和患者满意度。
四、展望未来
展望未来，我院将继续以创三甲为契机，不断提升医疗服务质量和医院管理水平。我们将进一步加强医教研合作，提升医院学术影响力；同时，我们也将关注患者需求变化，不断优化诊疗流程和服务模式，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。
创三甲工作是我院发展的重要里程碑，也是我们不断提升医院综合实力和服务水平的重要契机。我们将继续努力，为实现医院的长远发展目标而不懈奋斗。