| 纳税人 | 名 称 |
| 纳税人识别号 |
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| 地 址 |
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| 纳税 担保人 | 名 称 |
| 登记注册类型 |
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| 地 址 |
| 电话号码 |
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| 开户银行及账号 |
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| 担保形式 |
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| 担保范围 | 税款、滞纳金金额（大写）_________元以及实现税款、滞纳金入库的费用，滞纳金起算时间为 年 月 日。 | |||||||
| 担保期限 和担保责任 | 纳税人于 年 月 日前未缴清应纳税款的，由纳税担保人自收到税务机关纳税通知之日起15日内缴纳税款、滞纳金。 纳税人以自己财产担保的，于 年 月 日前未缴清应纳税款的，税务机关对担保财产采取税收强制执行措施。 | |||||||
| 担 保 财 产 | 用于纳税担保的财产名称及数量 |
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| 附：用于担保 的财产证明及份数 |
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| 不动产价值（估价） | （人民币大写） | 小写￥ | ||||||
| 动产价值（估价） | （人民币大写） | 小写 ￥ | ||||||
| 其他财产价值 | （人民币大写） | 小写￥ | ||||||
| 担保财产总价值（估价） | （人民币大写） | 小写￥ | ||||||
| 纳税担保人签字：
证件名称：
证件号码： 纳税担保人（章） 年 月 日 | 纳税人签字：
纳税人（章） 年 月 日 | 税务机关经办人签字：
税务机关（章） 年 月 日 | ||||||
1．本担保书依据《中华人民共和国税收征收管理法》第三十八条、第四十四条、第八十八条和《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》第六十一条、第六十二条第一款设置。
2．适用范围：纳税担保人以信用、财产提供纳税担保时使用。
3．本担保书中担保人是指在中国境内具有纳税担保能力的自然人、法人或者其它经济组织。法律、行政法规规定的没有担保资格的单位和个人，不得作为纳税担保人。
4．担保形式填写担保人以何种方式提供担保。包括信用担保、动产担保或者不动产担保等。
5．用于担保的财产证明是指公证机构、金融机构、国有资产管理机关、其他行政管理机关及司法机关出具或发放的证明财产权属关系的法律文件、文书和凭证。
6．担保责任包括：（1）担保人担保纳税人在担保期限内履行纳税义务；（2）被担保纳税人超过担保期限未履行纳税义务的，由担保人承担缴纳所担保税款的义务。
7．本担保书为A4竖式，一式三份，经纳税人、纳税担保人、税务机关三方签字盖章后，各留存一份。