医疗整改报告 篇1
为认真落实环境保护部国家环保模范城市复核组对市提出的整改意见，确保我市相关工作顺利通过环保部的后督察，根据《市国家环境保护模范城市复核工作整改方案》及环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家提出的具体意见，结合我市实际制订本方案。
一、总体目标要求
近期目标要求：以国家环保模范城市考核指标体系为标准，以市国家环境保护模范城市复核工作整改方案和现场复核专家意见为整改重点，完成具体问题的整改，确保通过后督察。长期目标要求：以科学发展观为统领，以复核和后督察为契机，对低水平达标环节进行全面巩固提高，进一步强化环境管理，深化环境综合整治，保障环境安全，完善环境基础设施，健全完善、持续改进环保工作机制。
二、重点整改内容及责任分工
（一）切实抓好环境安全保障工作
1．强化饮用水环境安全保障
（1）深入实施《门楼水库饮用水源地保护规划及实施意见》中确定的7大类26项重点工程，确保年度各类工程项目按期完成，出境断面水质符合功能区标准要求。完成时限：年底及长期。（责任单位：住建局、水务局、林业局、农业局、环保局、畜牧局、国土局、开发区管委、桃村镇政府）
（2）编制龙门口水库饮用水源地环境保护规划，制定年度实施计划和具体考核办法并组织实施。完成时限：年底。完善应急预案，定期组织开展饮用水源地应急演练。完成时限：底及长期。完善饮用水源地界标。完成时限：底。进一步加强水质监测工作，确保饮用水安全。完成时限：长期。（责任单位：环保局）
（3）在龙门口水库饮用水源地和门楼水库饮用水源地段白洋河流域和清阳河流域二级保护区范围内设置交通警示牌和宣传牌，在龙门口饮用水源地一级保护区内按规范要求设置围网。完成时限：底（责任单位：水务局）
2．强化环境安全整治
（1）加强对危险废物产生、贮存、转移和处置的全过程监管。以污染源普查和环境统计确定的企业范围，进一步完善危险废物申报登记工作。严格按照《危险废物贮存污染控制标准》建设危险废物暂存设施，完善危险废物标志牌设置。严格执行危险废物转移联单制度，杜绝危险废物随意处置现象发生。完成时限：底。（责任单位：环保局）
（2）督促医疗废物产生单位做好医疗废物暂存工作，杜绝医疗废物和生活垃圾混存问题。完成时限：底及长期。（责任单位：卫生局）
（3）对存在问题的以下单位实施限期整改。一是通达选矿药剂有限公司严格按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。（责任单位：环保局）；二是盘马金矿、庄子金矿、流口金矿、山城金矿按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。（责任单位：市金兴矿业公司）。逾期未完成整改任务，一律停产整治。
3、开展重点行业专项整治
按照环境保护部《关于深入开展重点行业环保核查进一步强化工业污染防治工作的通知》要求，组织对全市所有电镀、制革、化工、有色金属采选冶炼和铅蓄电池企业进行环保核查。对存在污染防治设施不完备，重金属超标排放等严重环境违法行为的企业，责令停产整治，整改到位前不得恢复生产。完成时限：底。结合正在开展的环境安全百日大检查活动，督促有关企业开展环境风险评估工作，配套完善环境安全防控和应急处置设施。完成时限：底。督促重点企业按照《企业突发环境污染事故应急预案编制指南》要求，对应急预案进行修订和完善，切实提高应急预案的可操作性。完成时限：底及长期。（责任单位：环保局）
(二)切实加强工业污染防控力度
1、强化建设项目环境管理
（1）严格执行环评审批。对后建成且未办理环评手续的、降低环评等级的、未批先建的，属于编制环境影响报告表的项目，限期一个月编制完成环境影响报告表，报有审批权的环保部门补办审批手续；属于编制环境影响报告书的项目，限期二个月编制完成环境影响报告书，报有审批权的环保部门补办审批手续。其中，未批先建的责令停止建设；不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔；不符合环保要求的，依法提出处理意见。完成时限：底完成责令停止建设和淘汰取缔工作。（责任单位：环保局）
（2）对前建成投产、未办理环评手续的项目，限期一个月编制完成环境影响后评价报告，报环保部门审查，出具审查意见。不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔。完成时限：年7月底完成淘汰取缔工作；不符合环保要求的，依法提出处理意见。（责任单位：环保局）
（3）对批建不符的，限期一个月编制完成变更报告或环境影响后评价报告，报原审批机关补办审批手续。（责任单位：环保局）
（4）对未经试生产批复，即投入试生产的，立即补办试生产批复，不符合要求的，不予批复同意其试生产申请。对超期试生产、未取得延期试生产批复的，限期一个月内补办环保设施竣工验收手续。对配套的环境保护设施未建成、未经验收或验收不合格，主体工程投入生产或者使用的，责令停止生产或者使用，并处罚款。（责任单位：环保局）
2、深入开展强制清洁生产审核
（1）对照环境保护部《关于深入推进重点企业清洁生产的通知》要求，对全市企业进行新一轮梳理排查，制定今后三年清洁生产推进计划，提高清洁生产覆盖面。完成时限：年年底。（责任单位：环保局，经信局）
（2）对于本次复核中存在问题的清洁生产企业，要严格落实审核要求和具体措施，开展持续清洁生产审核。完成时限：底及长期。（责任单位：环保局，经信局）
（三）切实加大城市环境基础设施建设和运行管理力度
1、加快开发区污水处理厂、桃村镇污水处理厂主体工程及管网配套工程建设进度，确保年内投入运行。完成时限：底。市区污水处理厂配套中控系统，完善市区城市污水管网，强化雨污分流改造，进一步提高污水处理厂运营管理水平，确保出水水质稳定达标。完成时限：年底。（责任单位：住建局、开发区管委、桃村镇政府）
2、无害化垃圾处理场渗滤液收集池要采取防臭措施，抓紧时间申请验收。完成时限：底。（责任单位：住建局）
（四）切实提高环境监管能力和水平
1、深入开展机动车环保标志管理
（1）严格执行《省机动车排气污染防治条例》，落实机动车环检前置于机动车安检要求，确保年底前机动车定期检验率达到国家环保模范城市复核要求。完成时限：年7月底。（责任单位：环保局，公安局）
（2）适时开展机动车环保检验标志路检工作，禁止未取得环保检验标志的机动车上路行驶。完成时限：年年底。（责任单位：公安局）
（3）开展为期一个月的公交运营车辆排气专项整治活动，着力解决公交车冒黑烟现象。完成时限：底。（责任单位：交通运输局，环保局，公安局）
（4）建立健全机动车环保检验与安全技术检验数据共享机制，实行机动车污染投诉举报制度，开展联合执法检查，切实提高机动车排放达标水平。完成时限：年7月底及长期。（责任单位:环保局，公安局）
2、强化大气污染联防联控
（1）抓紧组织实施《市年度颗粒物污染防治工作计划》，以实现《省固定源大气颗粒物综合排放标准》中第二时段标准为目标，重点做好燃煤电厂、水泥生产企业和工业窑炉的颗粒物污染防治设施的升级改造工作。完成时限：年年底。（责任单位:环保局）
（2）深入开展城市扬尘污染综合整治工作。编制实施《扬尘污染防治工作方案》，强化城市扬尘污染联防联控，每季度开展一次城市扬尘污染源联合执法检查活动，切实减少扬尘污染。完成时限：长期。（责任单位：环保局，住建局）
三、整改保障措施
（一）提高认识，加强领导。国家环保模范城市是市上下倍加珍惜的一块“金牌”，落实复核组提出的整改意见，时间紧、任务重，各有关部门要以高度的政治责任感和使命感，加强领导，精心组织，把7月份作为集中整改月，将每一项整改内容都列为一把手工程，加大投入，落实措施，全力冲刺，确保完成各项具体整改任务，确保顺利通过国家华东督查中心后督察。
（二）细化方案，落实责任。各有关部门要对照整改工作内容，进一步细化工作方案和改进措施，明确各项具体工作的时间节点要求，将任务落实到具体部门和具体责任人员，倒排工期，攻坚克难，确保责任到位，整改到位。
（三）加强督查调度，严肃责任追究。建立整改情况周报制度，各有关部门于每周五向市政府督查科报送整改工作进展情况。将整改内容纳入市政府督查科督查重点，定期调度、核实、通报整改工作进展情况，提高整改工作质量和效率。环保、监察部门要组成联合督查组，每周开展一次现场督查。对整改工作不力的，通报批评；对延误整改工作，造成恶劣影响的，严肃追究有关人员的责任。
（四）健全完善整改档案，准确反映整改实效。各有关部门在整改过程中，切实注重建立健全整改档案，保证资料的严肃性、完整性、合规性。环保局要组织调度汇总各项整改工作档案，及时向市环保局汇报整改落实情况。
医疗整改报告 篇2
县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：
一、 医疗服务行为及收费方面
医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。
2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的LED大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。
3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动
接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。
4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。
5、应物价局要求对X线等检查项目进行合理的降价。
6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。
二、执行医改政策方面
1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”，严格把握报账指征。
2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。
3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。
4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理
使用。
5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。
6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度≥90。
今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。
医疗整改报告 篇3
第一条 为了规范本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验工作，加强对医疗机构的日常监督管理，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《上海市医疗机构管理办法》等相关法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验及其管理工作。
第三条 市卫生行政部门主管本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验(以下简称校验)工作，并负责对区县卫生行政部门的校验工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的校验工作由其原核准登记的机关负责。
第四条 本市建立医疗机构不良执业行为积分制度。具体办法由市卫生行政部门另行制定。
各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业活动的检查、考核、指导等日常监督管理。
医疗机构不良执业行为积分和卫生行政部门对医疗机构日常监督管理情况是登记机关实施校验的重要依据之一。
第五条 登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立、健全包括日常监督管理档案、校验档案在内的医疗机构登记注册档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。
区县卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构的日常监督，建立、健全辖区内医疗机构日常监督管理档案并实现与市卫生行政部门相关监督管理信息的交换与共享。
第六条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理主要内容包括：
(一)执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
(二)执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况;
(三)医德医风情况;
(四)医疗服务质量和服务水平情况;
(五)执行医疗收费标准和备案情况;
(六)执行医疗广告管理法规的`情况;
(七)组织管理情况;
(八)人员任用情况;
(九)卫生技术人员登记注册和考核管理情况。
第七条 床位不满100张的医疗机构每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构每3年校验1次。
第八条 医疗机构应当于校验期届满前3个月向登记机关申请校验。
第九条 医疗机构申请校验时应当提交下列材料：
(一)《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
(三)对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;
(四)业务开展情况和年度工作总结;
(五)卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;
(六)发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况;
(七)开展特殊医疗技术项目情况;
(八)该医疗机构和其上级主管部门接受对其医疗执业行为的投诉及处理情况。
第十条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：
(一)申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正;申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请;
(二)申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在5日内受理其申请。
第十一条 医疗机构应当主动按期办理校验手续，如实向登记机关提供与校验有关的情况和材料，不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
登记机关受理校验申请后应当对申请人提交的材料及时进行书面审核;必要时，可以组织有关专业人员进行现场审核或者评审。
第十二条 登记机关应当在受理校验申请后30日内作出准予校验、暂缓校验或者不能通过校验的决定，并书面告知申请人。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期：
(一)不符合《医疗机构基本标准》或者有关诊疗科目标准;
(二)限期改正期间;
(三)停业期间;
(四)现场审核或评审不合格;
(五)在同一年度因同一案由被卫生行政部门予以2次以上罚款处罚;
(六)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满，医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)未达到医疗机构基本标准或者相应的诊疗科目标准;
(二)经卫生行政部门责令限期改正的，拒不改正或无法改正;
(三)停业超过规定期限;
(四)登记机关组织的再次现场审核或评审不合格;
(五)暂缓期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十四条 校验期内医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)违规违法执业造成严重后果或者严重社会不良影响的;
(二)抗拒或者阻碍卫生行政部门监督执法，造成严重社会不良影响的;
(三)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十五条 医疗机构违反本办法规定，在校验期内未按期校验的，登记机关应当及时告知其办理校验手续;在校验期届满后未校验的，登记机关应当及时责令其10日内补办校验手续并停止相关诊疗活动。在限期内医疗机构仍不办理校验的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
第十六条 本办法的具体应用问题，由市卫生行政部门负责解释。
第十七条 本办法自6月20日起施行。
医疗整改报告 篇4
为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函20xx)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。
(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动
1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
2.及时透明，规范医疗服务价格管理。依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格标准，在显著位置对药品、医用材料和医疗服务价格信息进行公示，切实提高价格透明度，规范医院价格行为。严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题，积极推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，积极推行电子票据管理改革工作，减少患者排队次数和等待时间，做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”，真正让群众感受到服务水平的提升，享受“互联网+医疗”带来的便利
3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。
(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动
1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。
2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。
(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动
1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。
2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力；加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平
3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合
医疗整改报告 篇5
医疗机构校验整改工作汇报
县卫计委医政科：
根据您科下达的整改告知书内容，我院非常重视医疗护理中存在的问题，为了加强对存在问题的彻底整改。我院于6月22日召开全院职工大会，会议上通报了这次检查中存在的不足，并对存在问题的科室予以批评，要求各科室、各岗位人员高度重视整改内容，逐条对照认真排查，限时改正整改内容，现将整改工作情况汇报如下：
一、医疗方面
1、台账资料需更新：加强了科主任工作台帐的检查和指导，各科工作台账已更新和继续完善。
2、医师执业资质方面：现已作出重新调整，朱晓红、张恒两人已不再值班，病区值班由南云丽、敖凤玲、田平医师担责。
3、病历书写方面：加强病历书写规范学习和检查评价，临床医生能及时完成病历书写，要求对已完成的打印病历及时打印放入病历中，上级医师对病历及时签字审评。已经完成整改。我院外科病历不存在无手术记录、无手术同意书、无医患沟通记录。有可能没有及时打印或未做手术前的病历。
二、护理院感方面
1、将全体提护理和后勤人员集中学习，有关氧气使用注意事项，明确氧气使用后，桶内应留有氧气5kg/cm2（相当于0.5mpa）时应予更换，挂上“空”牌，新运来的氧气桶挂上“满”牌。
2、学习和掌握有关湿化瓶的消毒、存放以及使用的规范要求，使全院各科室使用中的湿化瓶全部标注有消毒日期和启用日期。
3、将后勤处全部输液卡纸张作废，改用新设计的输液卡，内容包括：姓名、床号、瓶次、日期、时间、核对人、配药人、输液人、换液人。
4、将手术科室和非手术科室护理记录单整合，记录的次数按新规范要求入院记录一次、出院记录一次，期间有病情变化随时记录。
5、未被感染输液瓶（袋）已建立暂存点，并制定有相关制度和建立领导组织。
6、手术室取消甲醛熏蒸消毒。
沛县九龙医院 2018-06-30
医疗整改报告 篇6
在保持共产党员先进性教育活动中，我严格按照学习计划和个人整改方案，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真学习贯彻党的十六大精神，进一步解放思想，实事求是，从大局出发，突出发展第一要务，紧密结合个人工作实际，紧扣群众提出的意见和建议，切实转变观念、转变工作作风，改进工作方法，提高工作效率，从自身的薄弱环节抓起，落实整改措施，讲求整改实效，从而增强自身的党性修养，提高业务管理水平，促进工作全面发展，无论是在理论水平还是工作能力上都有了明显的提高，现将个人整改情况报告如下：
（一）注重加强理论学习
以解决思想和工作中存在的实际问题为着力点，以改进自己的工作作风和工作方式为落脚点，积极参加党支部组织的各项政治学习，坚持用马克思主义、毛泽东思想和邓小平理论武装自己头脑，特别是在学习邓小平理论的科学体系和“三个代表”精神实质上花大力气，在学习理论联系实际、指导实践上下真功夫，学习理论的自觉性有了名下逆光的提高。充分利用业余时间进行自学，在学习的系统性上下功夫，对照“三个代表”的要求，补足自身欠缺的政治理论知识，提高自身的政治素养，在第三阶段的教育活动中，不但完成党组织布置的各项学习任务，认真学习了胡锦涛同志在“三个代表”重要思想理论研讨会上的讲话，撰写了心得体会，还将其他的重要文献重新通读一遍，政治理论水平得到了进一步的提高。
（二）自觉增强党性修养
在学习中，重视提高个人的思想政治素质，加强党性修养，强化宗旨观念和公仆意识，自觉地以”三个代表”的标准要求自己，带头按照党章规定的党员义务和党员领导干部的标准，按照市委袁荣祥书记提出的五个表率要求和卫生系统党员先进性的具体要求，认真履行自己的职责，进一步树立了全心全意为人民服务的思想，认认真真做人，踏踏实实为官。
（三）不断改进工作作风
继续发扬求真务实的作风，深入群众，深入基层，倾听基层干部职工的呼声，了解和掌握了他们的利益要求和愿望，真实把握人民群众的根本利益要求，更好地为人民服务；增强工作透明度，多倾听党组其他成员的意见，及时召开会议研究解决实际问题；无论是具体分管还是没有分管的科室，对他们的具体工作情况都给予了关心，定期与科室领导谈心；加强了对兼任所长职务的公共卫生监督所的工作指导，每月两次下所研究讨论具体工作；克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，积极工作，进一步增强驾驭全局的能力。
（四）推动全面工作开展
进一步建立和健全和完善了局机关的学习理论制度，最大限度调动广大党员的积极性主动性，践行“三个代表”重要思想，推动卫生事业改革与发展；确立以人为本的管理理念，发挥团队协作精神，从精简行政审批、强化监督、推行政务公开、实施绩效考核、转变机关作风入手，提高依法行政水平，实现薄弱环节有突破，常规工作有创新，各项指标有落实；不断加强反腐败六个机制建设，提高系统领导干部的廉政廉医水平，同时继续探索行风建设治本清源的措施和与时俱进的工作方法；围绕农村卫生工作重点，协调卫生各方力量，进行第三轮专题调研，进一步摸清了基层卫生工作状况。
（五）加强自律奉献方面
在日常工作中，始终坚持严以律已，以诚待人，遵纪守法，遵守各项规章制度；坚持民主集中制原则，自觉地置于党的集体领导下；严格按照党的有关纪律要求约束自己，经常做到自查、自市、自警、自励，正确行使人民赋于的权力，不搞以权谋私，不搞钱权交易，廉洁奉公，勤政为民，做一名真正的人民公仆；想方设法提高办事效率，以良好的精神风貌接待来办事的群众，耐心解答他们的问题；在电视上代表市直卫生系统对整改工作作出表态讲话，树立了卫生系统干部的良好形象。
医疗整改报告 篇7
根据教育局关于印发《关于对幼儿园规范管理情况进行专项检查的紧急通知》要求，针对我园实际情况，对我园校园校舍、食品卫生、疾病预防、保教保育安全接送等方面进行自查，发现问题及时整改。现将整改情况汇报如下：
一、思想重视，提高意识。
我园成立了以园长为第一责任人的幼儿园安全整改工作领导小组，针对各项具体安全工作开展排查活动。同时召开幼儿园老师专题会议，学习上级有关文件，要求教师提高责任意识，增强安全常识，切实认识到幼儿安全工作的重要性，保证把孩子教育好，管理好，保护好，让家长放心地将幼儿交到我们的手中。
二、对校园校舍、食品卫生、疾病预防、学习活动玩具和运动器械等方面进行排查和整改。
1、对校园校舍的安全检查。根据有关精神及规定，幼儿园集体对活动室、食堂等重点防火场所进行排查，对电源、电线进行改装处理，对教室内的插座进行“不用即封”处理，将墙面外露的插座用胶带封住，将拖线插座放在高处（孩子够不着的地方）使用，消除一切不安全的隐患。检查消防器材的使用情况。并对幼儿及教师进行应急预案知识教育，确保紧急情况下幼儿和教职工能够有秩序地安全撤离、疏散。
2、加强学校食堂的管理工作，保证食品安全和饮用水安全。对食堂卫生情况进行了一次深入地检查，彻底清除卫生死角对于各种不卫生的隐患和习惯及时进行处理更新。厨房工作人员认真学习和严学格执行食品卫生法等文件的规定，并签订食品饮食卫生责任状。加强对食品采购、供货、加工等关口的管理，确保所购食品和原料卫生安全，符合食品卫生要求。，严格执行饭菜当日制作，当日食用制度，以防隔夜饭菜对幼儿身体健康造成危害
3、对幼儿学习活动玩具和运动器械情况管理的检查。将各种游乐设施进行加固处理，对教具和玩具进行消毒和检查，将不合格的玩具进行销毁。室内桌椅和寝室床具也整体进行了一次维修，彻底检查了班级的物品摆放，消除了隐患。
三、重点抓好幼儿园家长安全整改工作。
严格门卫制度，落实责任制。严格落实外来人员准入登记制度，严禁外来车辆进入校园。上学、放学时间，园领导和值日教师在校门口接送，引导学生有序进出校门，特别是针对无人接送的幼儿，园里将安排专人集中看护。
总之，通过本次自查整改工作，对幼儿园对校舍、室内设施玩具，寝室用品，进行了一次彻底地检查重点抓好幼儿园接送班车的安全整改工作。我园在管理制度、校园设施、安全意识和安全措施等方面都进行了进一步的改进和完善。教师的安全意识也进一步加强，我园幼儿将会在一个更加安全的、活泼的环境内健康、快乐地成长。
医疗整改报告 篇8
关于医疗废物管理的工作报告一、我院分管院长及院感科工作人员参加了4月11日江苏省卫生厅关于全省加强医疗废物管理工作电视电话会后，及时向院长汇报会议内容，院领导高度重视这项工作，对医疗废物管理工作作了具体部署。在院长的亲自过问下，于4月13日调整并成立了医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，制定了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》，报医院感染管理委员会批准后实施。并且以院办公室的名义将相关通知、制度发至医务科、护理部、环境管理科、总务科、化验室、病理科、B超室、影像科、各病区及重点临床科室。二、4月20日院感科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程，提高全员管理意识。择期进行考核，促进知识的掌握和规范执行。三、4月14日-4月24日为自查自纠阶段。院感科在全院检查中，发现我院在医疗废物管理中也存在一系列问题，如：医疗废物暂存地没有医疗废物及禁烟禁饮食警示标识，门窗没有完全封闭，无法达到防鼠的要求，冲洗的.水管漏水，垃圾转运人员缺乏防护配置，交接登记存在多登、漏登现象，有的没有做到双签名等。检查结束后，及时将检查情况向分管院长及院长汇报。25日下午，医院再次召开医疗废物管理工作会议，会上再次强调了这项工作的重要性，并对检查中发现的问题，现场部署解决办法和方案，限28日前整改到位，择期再次检查。四、4月26日下午，院感科应邀参加了护理部全体护士长会议，会上聆听了各位护士长在医疗废物实际管理工作中的疑问，并给予一一解答；会后又参加了环境管理科全员保洁员工作会议，对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了具体要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。五、4月28日下午，卫生局领导来我院检查医疗废物管理工作，查看了医疗废物暂存地，制度、资料齐全，设施规范，转运人员工作、防护到位，对我院的管理工作表示肯定。六、总结：通过医疗废物管理工作的开展，得到了院领导的高度重视和大力支持，各相关部门领导及人员积极响应号召，把具体工作落到实处，达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。当然这项工作仍需要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗废物管理质量的提高。
医疗整改报告 篇9
规范医疗废物处置管理工作讲话
近年来，各级媒体对环境污染和医疗废物处置一直处于围观状态，引起社会高度关注，而且多种原因相互影响，积累问题较多，安全隐患大，特别是传染病防控、生活饮用水污染等突发性事件频发，面临追责的风险越来越大。2013年5月，普宁卫生局、环保局两局长因医疗垃圾监管不力，在媒体曝光后被司法部门依法立案调查。2014年，因饮用水污染，包括兰州市副市长严志坚在内的20名相关责任人受到不同的党政纪处分。2015年2月25日上午，媒体报道陕西镇安县医院少数医务人员违反操作规程导致26人感染事件，当地很快启动问责机制。去年，媒体广泛报道的驻马店和湖南汨罗医疗垃圾回收事件等等，已经给我们敲响了警钟，严峻的现实和新的形势告诉我们，医疗废物处置管理工作绝对不能忽视。
近段时间，通过环保检查组和监督所日常监督反馈的信息来看，大多数医疗机构存在医疗废物管理不规范、医疗废物无专人管理、无医疗废物回收交接制度及记录、医疗废物暂存点密闭不严、分类不清、“三防”设施不完善、与生活垃圾混放、个人防护措施不到位，污水排放消毒设施未使用等问题。委里对医废处置工作年年部署、年年要求，但是有些单位仍然存在这样那样的问题。为此，希望大家能够重视起来，切实做好医疗废物处置工作，借今天这个会，再提几点要求：
一、规范管理措施，健全各项制度
（一）全县各级各类医疗卫生机构全部纳入医疗废物集中处置范围，产生的医疗废物交由医疗废物集中处置单位进行集中处置。辖区内诊所产生的医疗废物，按要求由各卫生院集中收集暂存，集中转移处置。
（二）各医疗机构要根据法律法规规定，制定与医疗废物安全处置有关的规章制度，内容包括：医疗废物分类收集管理制度；医疗废物产生点、暂时储存点及内部运送的工作制度；医疗废物（内外）交接登记制度；医疗废物管理的特殊操作程序；医疗废物管理中突发事件应急预案；工作人员的职业卫生安全防护制度。建立健全医疗废物管理责任制，强化全体人员的医疗废物管理责任意识和职业卫生安全防护意识，切实加强机构内医疗废物规范处置工作。
（三）规范医疗废物分类、收集、存放、标识，完善医疗废物暂存设施。各医疗机构应当建立符合要求的医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。暂时贮存病理性医疗废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
（四）做好医疗废物处置交接登记等管理工作。登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。严格执行危险废物转移联单管理制度，采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。
（五）进一步规范对未被污染的输液瓶（袋）、玻璃药瓶的集中统一回收、处理工作，建立相关制度。各医疗卫生机构要对使用后未被污染的一次性塑料输液瓶（袋）加强管理，不得作为生活垃圾处理。
二、加强人员培训，提高工作水平
委医政药政股负全县医疗、计划生育、预防保健、采供血等所有产生医疗废物的机构人员的培训考核，各单位要积极配合培训考核工作，并应于2017年10月25日前完成相关人员的培训考核及证件发放工作。未经考核和考核不合格的人员，不得从事医疗废物分类、收集、转运等工作。
各医疗卫生计生机构要在县卫生监督所和委医政药政股的指导下，结合本机构实际，定期对本单位医疗废物处置相关工作人员开展机构内培训和考核，培训考核的内容需包括国家相关法律、法规；医疗废物处置各环节的工作方法、流程、职业卫生防护、注意事项；发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急处理措施等内容。全面巩固和提升医疗废物从业人员和管理人员的知识水平和业务水平，确保工作落实到位。
三、落实责任，加强监管
（一）各医疗卫生单位必须加强《医疗废物管理条例》及相关配套文件的学习，提高对医疗废物管理工作重要性的认识，建立健全医疗废物管理责任制，明确法定代表人或者主要负责人为第一责任人，指定专门科室进行管理，专人负责医疗废物处置工作，切实履行职责，确保医疗废物安全管理。
（二）各医疗卫生单位要制定医疗废物意外事故处置措施应急预案。设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促本单位（包括村卫生室）医疗废物的管理工作，切实杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故导致疾病的传播和环境污染事件，坚决杜绝非法流向社会加工利用。
（三）卫生监督所要加强对各医疗卫生单位医疗废物管理制度建立及落实、工作人员职业卫生安全防护、医疗废物分类收集、登记、转运、暂存、集中处置以及不具备集中处置条件的机构自行处置医疗废物等情况的监督检查，对不按期改正的医疗机构，暂缓医疗机构校验或有效期延续；对违反《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规的医疗卫生机构要顶格进行处罚，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关，依法追究相关法律责任。
同志们，医疗废物处置工作事关群众的身体健康，事关三创工作大局，事关我县经济社会发展。我们一定要充分认识医疗废物处置工作的重要性，进一步提高认识，完善工作机制，创新工作措施，加大工作力度，切实把医疗废物处置工作做实做细，为构建和谐平安鲁山作出新的更大贡献。
医疗整改报告 篇10
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于20xx年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：
1、由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2、因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3、如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
1、提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、
2、规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3、促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4、强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5、加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四、疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五、医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六、分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七、危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八、术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九、死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十、查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一、交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二、医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
十三、临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四、手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五、病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
医疗整改报告 篇11
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。
（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。
（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。
（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。
（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。
医疗整改报告 篇12
XXX 中医院
医疗机构校验评估整改报告
医疗机构校验评估是对医疗机构执业情况、执业资格的全面考核和重新认定,这项工作对于及时纠正医疗机构在执业活动中存在的问题，规范执业行为，不断提高管理水平具有重要意义。2017年6月，XXX卫生和计划生育委员会及XXX医院的相关专家对我院进行了校验评估，具体情况如下：
一、存在问题
1.个别病历存在复制粘贴，未及时修改现象。2.病理科人员不具备出报告资质。3.门诊诊室名称及宣传内容不规范。4.中医护理人员比例不达标。
5.医疗、护理、感染管理人员比例不达标。6.院外会诊制度落实不规范，存在安全隐患。7.未健全护理人员相应岗位职业防护制度。
8.煎药设备陈旧，中医药应用鼓励措施落实不到位。9.处方点评制度落实不到位。10.抗菌药物、微生物送检率不达标。11.中医诊疗器具清洗消毒流程落实不到位。12.个别医技科室手卫生设施不完善。
二、整改措施：
1.开展《病历书写规范》培训，确保每位临床医师都能正确地掌握医疗文书书写的格式，并定期对病历进行质控，加大奖罚力度。
2.加强人才培养力度，依法开展诊疗活动。对于病理科人员缺乏的情况，下一步要加强进修培训，并引进相应的人才，更好地为患者服务。
3.严格按照上级主管部门的规定，规范命名科室名称。我院严格按照中医医院科室命名规范，重新核对门诊科室名称，并安排发展部尽快制作诊室标牌。
4.合理配置医疗、护理、感染管理人员。加强新招聘人员培训，尽快满足相关科室人员的需求。
5.落实核心制度，完善护理人员相关岗位职业防护制度。
6.完善煎药房分区布局，落实中医药人员奖惩制度，尽快更新煎药设备。
7.加强处方点评制度的落实，每月进行处方点评的公示，进一步规范处方的书写。
8.再次对全院临床医师进行《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，合理应用抗菌药物。提高微生物的送检率。
9.充分发挥感染管理小组的职能，强化医务人员的培训，落实相关感染制度及流程。
XXX中医院 2017年6月30日