事故分析报告

2023-07-22 10:51:08 事故分析报告

  下面是留学群精心整理的"事故分析报告",这份指南仅供参考具体操作请根据实际情况定制。常言道,百闻不如一见,在平凡的学习工作中。我们常常会用到报告,书面报告主要包括工作情况、取得的成效、存在的问题以及今后打算等几个方面。

事故分析报告【篇1】

  医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:

  (1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

  (2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

  (3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

  (4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

  (5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

  (6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

  医疗纠纷的发生特点

  此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

  妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。

  此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

  医疗纠纷的影响因素

  在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的'原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

  一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。

  患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

  二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

  帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

  (一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

  医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。

  (二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。

  医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,

  但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

  (三)职业道德缺失医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外,也与医务人员的职业道德缺失有关。

  医疗纠纷案例原因分析显示:有12例医疗纠纷是因为职业道德缺失所致,在所有原因中占13.79%,位居医疗纠纷原因顺位第三。医务人员职业道德缺失主要表现在:工作不认真、责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比,具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果,而不良后果发生后,患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果,往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真,未严格执行规章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感,对病人的疾苦反应冷淡,对病人的提问缺少耐心,就极易被患方抓住把柄,导致纠纷的产生。

  对策及建议

  一、医患沟通形式与途径沟通具有交流信息,传播情感和调节行为三大功能,是建立良好的医患关系的重要手段,沟通必须注意:

  1、语言沟通的原则

  (1)尊重患者;

  (2)有针对性;

  (3)及时反馈;

  2、语言沟通的技巧医患沟通最重要的是医护人员的态度。必须诚恳、平易近人,有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机,充分体现为患者服务的精神。

  (1)倾听;这是最基本也是最重要的一项技巧,耐心、专心、关心地倾听患者的阐述。

  (2)接受无条件地接受。

  (3)肯定肯定患者的感受。

  (4)澄清了解事情的发展经过,以及事件整个过程中患者的情感反应。

  (5)善于提问大体上有两种方式:一是“封闭式”提问;二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。

  二、与特殊患者的沟通

  1、与预后不良患者的沟通技巧如重度残疾、恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。应充分表达同情心及正向的态度,以中性的立场为患者谋求最佳的位臵。心理上的支持非常重要,积极调整患者的情绪,引导患者客观面对自己的病情,激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。

  2、疑病症倾向的患者,这类患者的主诉多,但相应的检查不支持他们的主诉,同时他们往往报怨医生和工作人员,要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。

  3、充满愤怒的患者,这类患者情绪不稳定,容易和他人冲突,具有对抗心理。这类患者一般多因生病、个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向,并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导,我们要避免反转移行为的发生。

  4、依赖性强的患者,这类患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

  5、依赖性强的患者,这类患许多研究证实,内科病房中大约1/4的患者有各种心理障碍。在门诊患者中,约有15%内科明确诊断的患者与心理障碍有关,而40%未明确诊断的患者可能为心理障碍。就诊、治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在,因此临床医生在诊治患者时,应该注意这些身心反应,才能使患者身体及心理健康全面恢复。

  6、患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

  三、推行并完善临床路径管理

  临床路径(Clinical Pathway,CP)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一,它是指对服务对象健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等,联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式,其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容,一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。

  临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤临床路径在国外经过20多年的发展、应用和研究,其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上,临床路径的使用也证明,它可以降低医疗纠纷的发生,也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处臵不当造成的。临床路径由于以偱证医学为依据制定了合理的医护标准,明确了医护人员工作的要求,再者,变异的记录也是临床路径重要的一面,假如医师的处理偏离了路径的建议,原因必须小心记录,不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处臵,而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。

事故分析报告【篇2】

  浅谈如何加强消防部队安全防事故重点工作

  随着中国社会经济的发展和改革的不断深入,公安消防部队职责任务和服务对象发生了很大的变化,消防部队兵员结构、官兵素质、思想状况也都发生深刻的变化,影响部队安全的新情况、新问题随之不断出现。安全工作是基层各项工作的重中之重,安全工作中的一点偏差都会埋下隐患,在社会上造成了不良的影响, 给国家带来重大经济损失,给部队建设带来了不可挽回的损失,同时也给受灾家庭带来巨大的痛苦,严重扰乱了消防部队正常的工作秩序。在新时期下,认真分析部队部队安全管理工作面临的新形势和新任务,如何采取有效措施抓好基层消防部队安全管理工作,提升灭火抢险救援能力,是消防部队当前急需研究和解决的重大课题。

  一、当前部队安全工作的现状

  当前,各级消防部队将安全工作作为部队工作的重中之重来抓,但是,虽然部队天天讲安全,基层各类会议上时时强调安全,但事故险情的预防工作任务仍十分艰巨。当前,部队呈现出以下特点:一是从发生的类型看,主要是包括执勤事故、训练事故、车辆事故、违纪事故;二是从发生事故的范围看,面比较广,基层许多单位不同程度存在着事故险情和隐患;三是从发生的时机看,休息时间多于正课时间;四是从发生的季节上看,春季多发流行性疾病;夏季多发食物中毒、野浴淹亡事故;秋季多发训练和因人员走留思想波动而导致的事故;冬季则多发生车辆、执勤救援等事故。

  二、导致事故多发的主要原因

  近年来,消防部队各类安全事故案件频发,交通事故、训练伤亡、逃离部队、战士自杀、食物中毒等安全事故的发生给消防部队的安全管理工作提出了更为严格的要求。导致事故险情、隐患发生的原因是多方面的。一是个别官兵意识不高,对安全工作的重要性认识不到位。现在,部队将安全防事故工作作为部队的基础工作,有些官兵只看到部队相对稳定,却看不到部队中存在的隐患和险情,思想松懈,麻痹大意,将安全意识淡于脑后。二是一些干部责任心不强、管理能力弱、方法简单。现在有些中队干部,由于在基层时间少,经验不够丰富,在安全防事故工作上面的管理上重形式上的、表面的东西多,对部队管理及安全防事故工作的规律缺乏必要的研究,有针对性地做好部队安全防事故工作的“招法”少。三是制度落实不彻底。在部队管理教育工作中,部队有条令条例明确要求,各单位也有相关管理规定,但在对基层的实际工作指导中,出现一些急功近利的行为,思想和行动分离。

  三、做好新时期消防部队安全防事故工作的基本对策

  时代是不断前进的,情况是不断变化的,针对变化的环境和情况,我们的工作须紧紧跟上其步伐,并调整我们的思维布局,制定出有针对性的、紧扣时代待征的方式方法和对策。

  (一)突出“重点”,重点问题事关全局。

  我们平时讲安全,往往讲的很笼统,很一般化,但实际出问题则总是在那么几个方面上。所以重点地抓一些关键问题,往往能够起到统领全局、事半功倍的效果,而“人、车、酒”等重点环节、重点人员管理,就是排在最前面的问题。一要注重以人为本,切实把人管好。要进一步加大管理力度,对各级各类人员,针对不同情况,采取不同措施,分清类属,区别以待,措施跟紧,不留死角。同时加强对官兵节假日和八小时之外的管理,对外出人员进行安全教育的同时,各级值班领导都要提出安全注意事项,真正把安全防事故工作做细做实。二要突出车辆安全,切实把车管好。首先加强驾驶员队伍管理。坚持依靠教育抓思想转变,使驾驶员时刻绷紧“安全”这根弦;依靠管理抓作风养成,强化驾驶员的组织性、纪律性;依靠竞争抓技能提高,调动驾驶员遵章守纪、刻苦钻研业务的积极性、主动性。其次加强车辆管理。要在深入开展“安全五无三争一创”活动基础上,严格落实各项车辆安全管理措施,严格派遣、使用、维修制度,控制出车频率。

  (二)重视教育,认识问题是行动先导。

  思想认识是行动的先导,思想上主动,工作上才能主动。部队在抓安全学习教育的过程中,要着重抓好部队各级各类人员对安全防事故工作的认识。一是领导要高度重视。各级领导要定期认真分析部队安全防事故工作面临的形势及存在的问题,针对不同阶段,突出教育重点,研究制定切实可行的安防教育计划,并要经常深入基层单位开展调研,找准、找全、找实部队在安防工作上存在的薄弱环节,对症下药,确定安全防事故工作的重点。二是教育要及时到位。通过召开会议,集中时间、人员开展安全防事故教育。一方面要运用正反典型案例,结合贯彻“五条禁令”重要内容,开展专项教育整顿活动。另一方面要抓好安全常识教育。针对干部战士的思想反映,主动安排安全防事故教育,增强大家的警惕性和自我约束能力。三要增强安全教育的互动性。对信息网站刊载的安全教育资料,应及时下载转发基层单位,组织官兵认真学习,适时开展随机的安全教育,提高安全教育质量。同时,也要鼓励官兵相互交流做好防事故工作的心得体会,提高他们的政治觉悟和安全意识,引导他们自觉用条令条例和规章制度规范自我言行

  (三)狠抓经常,经常重点在于“防范”。

  消防部队肩负着灭火救援和执勤战备的重要任务,决定了部队安全防事故工作的极端重要性。要始终安全防事故工作放在首位,做到逢会必讲、逢事必抓、逢检必查,着重在“防”字上下深功夫、细功夫把、苦功夫,保持“严防”、“细防”态势,把没事当作有事抓,切实把安全防事故工作落到实处。

  实践证明,只要我们重视部队安全工作,把安全工作作为部队经常性、基础性、综合性工作认真抓好抓实,认真探索安全工作规律,不断总结安全工作经验教训,正确处理事故,各种事故和案件就会得到有效的遏制。

事故分析报告【篇3】

  质量好才是硬道理,质量是赢取一切的关键,所以企业最重要的核心是一定要重视产品的质量,产品的质量一旦出现问题,企业应该抓紧时间找到产品质量问题,从而尽快解决。今天小编整理了1篇关于印刷品产品质量事故分析报告,供大家参考。

  一、事故起因

  今年十月发生的一起书本脱胶质量事故,经过查勘可以看到这样一幅画面:我们生产的部分书本,脱胶、开裂、掉页,质量事故给广大读者带来了诸多不便。

  在生产过程中,更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标,也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试,而大批量的投入生产,更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识,使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测,对保障产品质量具有重要意义。

  二、事故分析

  1.胶钉联动线个别机长思想波动,我们没有做好他们的思想工作,只叹留不住人。其实人是留不住的,你能留住他在企业,却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液,通过培训,提高员工的职业素养,使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业,构建和谐的工作氛围,提高团队精神,它是关系到企业能否顺利发展的大事。

  2.机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定,机械出现故障后,由于维修与调节达不到标准,减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求,使热熔胶粘结面积减少,粘结強度降低,是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

  3.严格装订的工艺操作,对重要工序加以控制,是能获得满意的.产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后,我们放松了对大批量产品的检验,没有随时掌握生产过程中的质量状态,终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误,汲取教训。加强力量,完善质量流程管理,使质量问题得到有效遏制。

  三、吸取教训及整改措施

  质量事故发生后,公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的艰辛和努力,适时做好了补救工作。

  此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为-个主管人员,我感到深深的惭愧,向受此次事故影响的各方表示歉意。

  质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

  精益生产的课题!我们要学习它,精通它,精通的目的全在于应用。要学到知识,顿悟智慧,回去以道御术,干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力!

事故分析报告【篇4】

  一、烟花厂技术事故分析报告前言

  江门市某高级烟花厂发生技术事故,造成特大爆炸事故,死亡37人(其中男7人,女30人),重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料,直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因,总结教训并提出相应改进措施。

  二、事故分析

  江门市某高级烟花厂发生技术事故造成特大爆炸,死亡37人(其中男7人,女30人),重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料,直接经济损失3000万元。

  (一)江门市某高级烟花厂基本情况

  江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区,距市区中心约5公里的山坳里,占地面积2万平方米,建筑面积3700平方米。该厂建于1992年,1993年底投产,是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任,证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前,某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱,产品全部出口,创汇额127万美元。

  (二)事故发生的经过和原因

  1、事故发生经过

  经事故现场勘察和调查询问及专家组调查,实验分析,此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成,已认定是包装二车间装配工万某(男,现年24岁)操作不当所致。对此,万某本人已作供认。当天上午8:05分,万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时,连打两钉都错位,意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处,火箭烟花引燃其手推车上的原料,并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品,致使大量火箭烟花四处飞窜,从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品,形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑火药),整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生,受重伤,后经治疗,现已批捕归案。

  2、事故原因

  a、事故直接原因

  (1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂,在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中,万某由于操作不当,气钉打错位置引燃火箭,以致发生燃爆。

  (2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初,厂方未按有关规定报建,擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间,破坏了原有的安全间距,使工房与火药之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库,使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线,埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

  (3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑火药,证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1.5吨的火药储量。

  (4)盲目扩大生产规模,超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱,职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变,致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

  b、事故间接原因

  (1)厂方安全生产制度不健全,责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模,而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全,责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育,尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故,但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后,厂方仍无动于衷,没有及时采取措施,消除事故隐患。

  (2)江门某公司有关领导严重失职,租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由,于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营,但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表,却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理,对港商违反安全生产规定,不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止,使事故隐患不断扩大。

  (3)有关职能部门把关不严,监督检查不力。

  江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门,对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现,但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下,就在该厂上报的许可证审批表中加具意见,使该厂得以通过有关部门的审批,从而在隐患严重的条件下继续生产。

  江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁,经营权发生变化长达8年之久,而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审,致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策,尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

  (三)教训和改进措施

  “6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重,教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业,对安全生产不重视,“要钱不要命”,措施不落实,安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛,认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训,举一反三,以更加坚决的态度,采取更有力措施,把安全生产工作落到实处。

  1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

  江门“6?30”事故的发生决非偶然,归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员,缺乏对国家对人民负责的精神,对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治,不讲正气,失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的.教训总结,通过对事故责任人的查处,通过重新学习关于安全生产工作的一系列重要批示,要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全,关系到人民群众的切身利益,关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想,把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门,要时时刻刻以党和国家的利益为重,以人民生命财产为重,以社会安定为重,切实抓好安全生产,落实安全生产责任,把全社会的安全事故控制在最小限度。

  2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

  尤其对容易发生事故的行业,在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面,都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后,为扩大生产,又于1993年3月份,未按有关规定报建批准,擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模,严重超存原料,擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到火药形成了连成一线的危险源,以致事故发生时引起一连串的爆炸,大量人员伤亡,教训是极为深刻的。

  今后对烟花爆竹生产企业,政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设,企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的,必须按国家用关规定报建报批,不得随意改建、扩建、扩大生产规模,不得改变原批准厂房的功能,以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况,结合产业结构的调整方向,今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市,不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的,要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业,要立即停业整顿,由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查,不符合安全生产条件的,要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模,改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的,无论是否造成严重后果,都要严肃处理。

事故分析报告【篇5】

  1、大型客车超员行驶造成交通事故

  案件经过:

  2009年1月6日8时20分许,王某驾驶天津牌照大型客车,沿新华路由南向北行驶,行至**道交口时,遇张某骑自行车沿**道由西向东行驶,王某因车上载人过多,造成制动失效,所驾驶大客汽车前部与张某骑的自行车左侧接触,造成张某受伤,经抢救无效死亡的交通事故。

  2009年2月26日17时55分许,蓟县驾驶人林某超员驾驶大客车,沿蓟县北外环由西向东行驶至营坊桥处发生侧翻,造成乘车人张某、王某、李某受伤,朱某、郑某经医院救治无效死亡。

  案例分析:

  《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条规定:机动车载人不得超过核定的人数,客运机动车不得违反规定载货。第九十二条规定:公路客运车辆载客超过额定乘员的,处二百元以上五百元以下罚款;超过额定乘员百分之二十或者违反规定载货的,处五百元以上二千元以下罚款。公安机关交通管理部门扣留机动车至违法状态消除。运输单位的车辆有本条情形,经处罚不改的,对直接负责的主管人员处二千元以上五千元以下罚款。大客车超员行驶多是出于经济利益的驱使,载客超员会造成车辆过重,制动性能降低,制动距离延长。同时超过车辆限定的载客人数后,乘车人员不能在车辆设定的座位就座,乘客的危险系数增高,且此部分增设的座位不能纳入到乘客保险中,出事故后,乘客伤亡极易得不到应有的赔偿。乘车空间狭小使车厢内人员拥挤,发生交通事故时造成的损害也将加大。

  交警提示:

  客运公司、客车司机不能只顾经济利益不顾交通安全,要时刻将自身、乘客与他人的交通安全摆在首位,一定要按照客车核定载客人数承载,不得超载,更不能为了超员行驶私自拆改座位、增设座位。乘车人为了自身安全和权益,应主动拒绝乘坐超员行驶的车辆,并有义务向公安交通管理部门举报超员运营的行为。

  2、客车超速行驶造成交通事故

  案件经过

  2009年8月31日7时50分,李某(男,天津某政府机关)驾驶“柯斯达”牌大客车行驶至京津塘高速下行137.7公里时,因超速行驶,遇紧急情况未能及时采取措施,用车辆的右前部撞到停驶在硬路肩的由张某(男,河南省村民)驾驶的河南牌照大型货车后尾部,造成李某乘车人王某、曹某当场死亡,杨某经医院抢救无效死亡,乘车人赵某、王某受伤,两车损坏的交通事故。本事故3死2伤,后果十分严重。

  2009年3月2日21时30分许,范某(男,天津市**区村民)步行由北向南横过津塘公路,遇张某(男,山东省**县村民)驾驶辽宁牌照大客车,沿津塘公路由西向东在第一条机动车道内驶来,张某因超速行驶发生交通事故,造成范某受伤,后经医院抢救无效死亡。

  2009年1月6日02时00分,石某驾驶辽宁省牌照客车沿京沈高速公路由西向东超速行驶至事故地点时,撞到尚某驾驶的北京牌照小型货车后尾部,后尚车先后撞到中心护栏、右侧护栏,仰翻在硬路肩起火,造成驾驶人石某、乘车人周某死亡,乘车人张某受伤,两车损坏的交通事故。

  2009年3月6日10时05分,本市驾驶员贾某驾驶天津号牌的东风牌大客车沿西马路由北向南行驶时超过规定时速,行至西关大街交口时遇行人汪某沿路口北侧由东向西行走,贾某发现时因速度过快躲闪不及,车前部右侧撞上汪利民身体右侧,造成汪某受伤后经医院抢救无效死亡。

  2009年3月9日17:20分,本市驾驶员李某驾驶天津号牌小客车,沿津晋高速公路延长线由东向西超速行驶至**盐场道口时,因速度过快未及时采取措施,车前部撞在一部沿**盐场道口由南向北行驶的二轮摩托车右侧,造成二轮摩托车驾驶员和乘车人卢某、田某当场身亡。

  2009年9月23日7时许,山东省驾驶员王某驾驶山东号牌的小客车沿津王路由南向北行驶至津王路15公里100米处,因超速行驶,打方向时,发生侧滑,致车翻入左侧沟内,驾驶人王某及3名乘车人当场溺水身亡。

  案例分析

  据有关部门调查统计,机动车超速行驶,已成为众多交通事故的一大诱因。车辆速度越快,发生交通事故的几率越高。“俗话说”,“十次事故九次快”,讲的就是这个道理。据专家研究发现,驾驶人在驾车过程中,从发现情况踩刹车踏板到汽车完全停住所需要的距离主要由两部分组成。一是驾驶人的反应距离。二是实际刹车距离。在干柏油路面上,当机动车以60公里/时的车速行驶时,驾驶人从发现情况到制动停车,刹车距离为29.7米,当以90公里/时的车速行车时,这个距离将延长到58.6米。

  如果是大型车辆超速行驶,不仅使制动距离进一步延长,还会对车厢内的乘车人员造成安全威胁。《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条规定:机动车上道路行驶,不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段,应当保持安全车速。《道路交通安全法》第九十九条第四款规定,机动车行驶超过规定时速百分之五十的,由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款。

  交警提示

  请广大机动车驾驶人朋友在开车时一定要注意道路上的限速标志,遇路口、转弯、掉头、铁道及能见度较低时,应减速慢行。不要将道路当成赛车场,保持良好心态,不争先、不抢行,不开斗气车。

  3、大型货车超载造成交通事故

  案件经过

  2009年3月2日20时26分左右,王某驾驶**省牌照大型货车沿真理道由东向西直行至一号路交口向北右转时,由于车辆超载导致失控,与沿真理道由东向西直行的骑电动自行车的李某发生事故,致使李某受伤后,于2009年3月2日20时45分左右在中医第二附属医院死亡。

  2009年5月28日23时05分许,本市驾驶员孔某驾驶装载货物超出限宽规定的天津号牌半挂车,沿杨北公路由东向西行驶至20公里处时,与对向驶来的一部小客车发生交通事故,造成小客车驾驶人张某受伤、乘车人窦某死亡。

  案例分析

  《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条规定:机动车载物应当符合核定的载质量,严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求,不得遗洒、飘散载运物。第九十二条规定:货运机动车超过核定载质量的,处二百元以上五百元以下罚款;超过核定载质量百分之三十或者违反规定载客的,处五百元以上二千元以下罚款。运输单位的车辆经处罚不改的,对直接负责的'主管人员处二千元以上五千元以下罚款。

  该起交通事故肇事车辆装载货物超出限宽规定,是导致该起事故发生的原因。近年来,车辆违法超载的情况比较普遍,随之而来造成的交通事故也日益增多。造成这种情况的一个主要原因就是部分车辆运输单位,特别是部分驾驶人片面追求经济效益,未能充分认识到违法超载危害之多,其中最明显的是超载对汽车使用寿命危害极大,它可以导致车辆油耗增加,气缸磨损加大,离合器片烧毁,车架和钢板弹簧片断裂等情况。违法超载还会严重危及行车安全,严重超载会造成爆胎,引起车辆突然偏驶。超载还严重影响汽车转向性能,造成转向沉重,容易造成翻车事故。同时,据有关部门实验证明,每超载一吨,机动车制动距离就增加1米。

  交警提示

  各运输企业和货运机动车驾驶人,要时刻将人民群众的生命财产和交通安全放在首位,按照规定装载货物,确保行车安全。

  4、高速公路上货车停车修理,站在车行道发生交通事故

  案件经过

  2009年8月10日0:40分,周某驾驶山东牌照解放牌大货车沿京沪高速公路由北向南行驶至事故地点时,遇王某驾驶的**省牌照大货车停在应急车道内更换轮胎,苏某驾驶**省牌照大货车将车停在王某车前,并下车帮助王车更换轮胎,周车将在第四车道内更换轮胎的王某,苏某,赵某撞到后,又与王车左侧前部相撞,之后周车又与苏车左后尾部及左后侧相撞,造成王某、苏某当场死亡,赵某、李某受伤,车辆损坏的交通事故。

  案例分析:

  《中华人民共和国道路交通安全法》第五十二条规定:机动车在道路上发生故障,需要停车排除故障时,驾驶人应当立即开启危险报警闪光灯,将机动车移至不妨碍交通的地方停放;难以移动的,应当持续开启危险报警闪光灯,并在来车方向设置警告标志等措施扩大示警距离,必要时迅速报警。

  第六十八条规定:机动车在高速公路上发生故障时,应当依照本法第五十二条的有关规定办理;但是,警告标志应当设置在故障车来车方向一百五十米以外,车上人员应当迅速转移到右侧路肩上或者应急车道内,并且迅速报警。机动车在高速公路上发生故障或者交通事故,无法正常行驶的,应当由救援车、清障车拖曳、牵引。

  本案例中,事故车3名车上人员,均站在车行道修车,违反了《道路交通安全法》的相关规定。在高速公路上,车辆行驶均较快,当发现前方车行道上有人时,驾驶人很难及时采取应急措施,一旦发生交通事故便极有可能发展成为连环事故,且后果均较为严重。

  交警提示:

  高速公路上发生车辆故障,切记不可将道路当做“修理厂”,就地修车,应将车靠边停放在路肩或紧急停车带上,立即放置警告标志、打开报警闪光灯和示廓灯。车上的人员应提高自我保护意识,远离车行道和事故车辆,拨打报警电话请求救援。

事故分析报告【篇6】

  在工厂在工地,干一些苦力活是必须的,脏和累也是难免的。像一些苦力活,难免存在一定安全隐患,有时候还会出一些小小意外、发生工伤事故。所以,在干活的时候一定要多留意危险,注意安全。在这里小编找了关于某公司工伤事故的分析报告,希望大家多留意!

  xx有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一,公司成立于2001年9月,位于中国举世闻名的经济发达地区——长三角地区、江苏省服装名镇——程桥,占地面积达50亩,建设面积8500㎡。现拥有各类进口、国产设备1600多台,员工人数300多人,其中专业管理人员26人。自2003年生产外贸订单以来,目前公司拥有固定资产2000万元,配有空调服装流水线车间5900㎡。

  总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力,并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺,年产量达400万件以上。

  公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软件,主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装,年生产能力150万件,产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区,其中80%外销美国,公司与世界服装零售商等建立了良好的合作关系。

  公司通过ISO9001质量体系认证,严格执行各项质量标准,贯彻“高标准、零缺陷”的管理要求,并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则,做到客户与工厂的“零距离” 、产品质量“零缺陷” 、企业内外“零抱怨”,也是企业近年来提出的新要求新标准。

  随着六合区社会保险的不断推进完善,所显现出的问题更多。工伤问题涉及面广,社会影响巨大,一旦发生工伤事故,不但用工单位正常的经营生产会受到影响,而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果,造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性,我们特对2009年的工伤事故情况进行分析,来预防工伤事故的.发生,维护工伤者的权益,促进生产经营单位的良好发展。

  一、2009年度工伤事故分析

  1.工伤事故总体情况

  2009年受全球金融危机影响,纺织服装业等企业生产用工规模在上半年有较大萎缩,但是工伤事故依旧呈现增长趋势,安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生,无法预测和防范,在职职工316人,全年工伤人数26起。全年26起工伤案件中,全厂职工316人;男女职工分别为5人和21人,女职工比例为76.92%。女性占据绝了大部分,这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

  二、工伤事故原因分析

  根据我服装行业所发生的工伤事故,发生工伤事故的原因多种多样,但综合起来不外乎是人的不安全因素,物的不安全状态,管理缺陷三个方面,具体体现如下:

  人的因素

  一是员工安全意识淡薄,违章违规作业时有发生。不少员工工作中重生产、轻安全,存有侥幸心理,贪图一时便利,违章操作、盲目蛮干,结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了;不存在这样的安全问题。

  二是企业管理人员缺乏安全意识,对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上,安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业,缺少专门的安全管理人员,企业主管既管生产经营,又要管安全生产,企业安全管理就形同虚设。

  三是员工技能素质不强,防范技能欠缺。一是员工专业技能不强,文化素质偏低,对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够,公司所提供的防护用品,员工为图省事,直接不用;加上技术不够娴熟,容易发生事故。

  物的因素

  企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩,是造成事故的一个重要方面。对车间电路,水暖等保障设施日常巡查力度不足,结果因管线老化,破损出现意外事故。

  管理因素

  一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培训。当前员工流动性很大,加上招工困难,不少企业一招到工人,不管熟练与否,新手直接上岗,往往引发事故。

  二是日常管理不规范,制度执行不到位。企业对员工管理不规范,缺少专人进行日常管理巡查,员工违反劳动纪律不同程度存在。

  三、对策及措施

  1.要加强安全生产培训,提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度,对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训,切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

  2.建立健全规章制度,强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则,使员工有章可循。同时要加大安全检查力度,将突击检查与全面检查相结合,要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查,发现问题立即进行整改,杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理,对违反劳动纪律的现象要予以批评教育,确保员工有章必循。

  3.落实安全责任,建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任,明确安全责任制度,对发生安全事故的,要追究本部门管理人员的责任。

  四、建议和和问题

  1.企业面临的职工工伤责任将更大?随着《工伤条例》的不断更新和完善,很多企业工伤都由企业自己承担了,按照工伤认定范围是无法申报认定的,必须有十足的条件方可认定。但是往往就是没有充分的条件申报,给企业和职工家庭带来了一定的损失。企业面临双难问题一是申报不起来,二是职工家庭,最后只能由企业全部承担。所以我单位目前遇到的许多是可以申请工伤,一方面是没有留下证据,另一方面是误诊(不是定点医疗机构)等方面的不足。

  2、造成企业所需要承担的费用方面主要体现在以下几个方面:(1)很多企业单位认为小伤费用少、申报资料之多;(2)证据不足,主要在体现在职工在发生工伤事故的第一时间没有采取有效的措施及留下有利的证据来证明当时发生事故的全过程,事后再向用人单位报告时已经无法确认;让用人单位无法申报工伤和造成直接性经济损失;同时,企业还要考虑到职工家庭状况;(3)职工意识不够,对自身岗位安全风险意识不够重视,工作过程中麻痹大意等方面造成的损失由企业全部承担。

  3、企业需要宣传工伤、职工需要懂得工伤、职能部门需要普及工伤,全社会能享受工伤。我们需要劳动职能部门给企业做一些工伤安全方面的知识宣传教育,懂得在发生工伤事故第一时间所要做的应急措施是什么。

事故分析报告【篇7】

  合力调处化纠纷 创先争优促和谐

  悲秋落叶,深秋已至。当人们都在为即将入冬忙碌的时候,界首市某医院门前却哭闹声一片,人头攒动,灵棚、花圈挡道,场面十分混乱,氛围尤为紧张。得知此事后,东城司法所工作人员立即放下手头繁忙的工作,在第一时间赶到现场,稳住紧张的局面,安抚当事人的情绪,及时介入了解情况。

  通过深入细致地调查,得知家住界首市泉阳镇的杨某之妻

  王某,一周前在该医院分娩生下一男婴。亲朋好友及近邻前来祝贺,与此同时,不幸的事情也发生了,王某产后却出现全身抽搐等病症,生命危在旦夕。后经该医院全力抢救,王某病情一直未能好转。为更好地对王某进行救助,王某家人在征得医院同意后,将王某转向另一家医院,但不幸地事情又再次降临在这家人的身上,王某在转院途中突然死亡。王某家人及其亲友悲痛欲绝,无法接受这突如其来的噩耗。更让王某家人难以释怀的是王某正值青年时去世,还留下一个嗷嗷待哺的婴儿。因此,便发生了文章开头的一幕,逝者家属采取非常方式向该医院对去世的王某讨要一个合理的说法,并索赔30余万元补偿。

  情况调查清楚后,东城司法所及时向东城街道党(工)委做了详细汇报。东城街道随即启动突发事件应急预案,迅速召开由有关部门组成的突发事件应急领导小组会议,紧急进行磋商,并审慎制定了针对此事件的医患纠纷处臵方案,并及时向市有关领导汇报。与此同时,为更好地开展下一步工作,安抚王某家人的情绪,街道办及时与死者娘家和夫家人所在地镇政府联系、沟通,请求协助做好其家人思想工作。经过街道办、镇政府耐心细致地与王某家人沟通后,深入了解其家庭情况,并做好医院情况的解释工作,讲解人民调解的相关政策,逐步缓解了医患双方的对立情绪。东城司法所工作人员通过摆事实、释法律,从“情、理、法”多角度多次与该医院沟通,认真交换意见。最终,在东城司法所的努力下,双方同意通过调解解决该起纠纷。调解中,院方自愿一次性补偿王某某家属人民币15万元。王某家人同样也认识到在公众场合下采取的非常方式有失合理性,主动提出撤除灵棚、花圈,不再影响医院正常开展工作,还社会正常秩序。通过多方努力,在东城司法所的主持下,经过多次调解,协议终于达成。最后,该起因孕妇分娩后突发死亡而引起的医患纠纷得到了及时的化解。人民调解为民人,在该起事件中得到了完美的阐释。

  点评:随着经济的发展,社会的进步,一些社会矛盾不断显现,人民调解化解矛盾的快速、简便优势和特点也显得更加重要。多部门的联合行动,既能够发挥各自的职能优势,又弥补了各自的职能劣势。这次医患纠纷事件的解决能够划上圆满的句号,与领导的重视以及对事件发展的正确判断和快速反应有密切联系;与各部门思想统一、默契配合有密切联系,与以坚持稳定和坚持人民利益为重的宗旨意识有密切联系。医院方能够排除干扰,继续正常地开展工作;患者方能够得到经济补偿,告慰亲人在天之灵。更重要的是医患双方能够在短时间内解决纠纷,摆脱了诉讼的负累和情感上的折磨。既维护了医患双方的权利,又避免了司法资源的浪费,真正做到利为民所谋,情为民所系。

事故分析报告【篇8】

  我们常说“人多是非就多”,现在是车多车祸就多,究其原因,还是因为很多人不遵守交通规则,总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候,为了弄清楚车祸的前因后果,我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告,供大家学习,希望对大家能有所启发!

  20xx年8月29日,对xxx与xxx摩托车相撞事故做出以下调查,具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:

   一、事故概况

  1、事故发生地点:生产6厂铲叉车班前十字路口。

  2、事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。

  3、事故损失:经医院检查证明,造成一名员工xxx左肩骨错位;左小腿大骨骨断。

  4、事故双方;xxx,男,1983年出生,上溪发宁人,职工;xxx,男,送水员,外公司员工。

   二、事故发生经过简述

  据事故双方讲述,20xx年8月29日下午14:53分左右,xxx正在去旧炉打卡上班(自南向北行驶),当时车速大约30公里/小时(数据由当事人提供)。外单位送水员xxx(由西向东)行驶,车速大约40公里/小时(数据由当事人提供)。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

  事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员xxx上班经过看见到xxx坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人xxx收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心xxx经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。

   三、事故原因分析

  20xx年8月29日,根据双方当事人描述:

  xxx口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由xxx送去医院。

  xxx笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。

  以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:

  1、由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。

  2、对两辆车辆伤损做出描述:

  xxx车辆为踏板燃油助力车,该车左面伤痕较多,左后镜脱落,左转向灯损毁,踏板、车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。

  xxx为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,其余无明显伤痕,后视镜完整。

  3、由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

  以上是20xx年8月29日,xxx与xxx摩托车相撞事故经过。

事故分析报告【篇9】

  20××年上半年,由于使用操作不当等人为原因造成与电梯有关的事故共10起,死亡9人,伤2人,报告分析如下:

  现场回放

  现场之一:20××年2月7日14时许,某电梯公司维修工赵兴隆乘坐由电梯司机李月娟操作的1#客梯到12层,赵兴隆、李月娟走出电梯,李月娟从相邻的 2#货梯12层层门坠入电梯井道,至底坑后死亡。根据现场勘查和电梯层门构造分析,人体倚靠该层门不足以使门下端滑块脱出地坎槽。

  现场之二:20××年3月17日16时左右,某公司1名保洁人员将中欧宾馆办公楼2#电梯厅门打开,揭保护膜打扫卫生时,不慎坠入井道,后经抢救脱离危险。

  现场之三:20××年3月17日晚上,位于北京西直门南大街11号的人民医院新楼内,装修工人徐波在电梯井道内工作,其余3人在轿厢内工作,晚9时30分,配合工作的电梯维修工启动电梯轿厢上行,听到井道内发出异常声响,打开底层厅门,发现徐波倒在底坑地面靠近右侧井道处,后经抢救无效死亡。该事故的主要原因是徐无电梯操作证,违章进入井道,悬空冒险作业,相互配合不一致。

  现场之四:20××年4月10日上午,某电梯公司维修工人在日常检查过程中发现2楼三单元北侧电梯地下三层底坑内有一具死尸。经查死者为某公司项目部电工班工人王海好,身旁有电梯厅门钥匙。由此判断,王从首层用三角钥匙打开电梯厅门,由于轿厢不在该层,王判断失误,不慎坠入底坑。

  现场之五:20××年5月24日,某电梯公司安排5名工人在朝阳区亚运村安翔路2号一办公楼对两部电梯进行换绳工作,当最后一根钢丝绳拉上来时,工人许奇峰不慎坠入底坑,后经医院抢救无效死亡。尸检发现,其血液酒精含量达到醉酒的临界状态。事故原因分析,死者许奇峰在从事高空作业时,未能按照施工前的安全技术要求使用安全带,违反安全操作规程,是导致高坠死亡的主要原因。

  现场之六:20××年6月3日9时52分,某物业公司监控室员工接到13号楼3单元电梯内报警电话,称有人被困在电梯内,两位电梯维修工在解救被困人员出轿厢后,一起跌入底坑,其中一人死亡,另一人重伤。事故原因:维修人员在实施救援时采取的措施不当,以致坠入底坑。

  现场之七:20××年6月6日早晨,某电梯公司两名员工张伟和陈炜对地铁10#线知春路站站台扶梯检查维修,8时许,使用单位实习员工刘立峰用扶梯钥匙开梯上行运行,将张伟挤压在扶梯梯级与梳齿板之间致死。

  现场之八:20××年6月20日12时5分,朝阳区农展南里3号楼的电梯因故障停止运行,某物业公司工人陈杰在未确认电梯轿厢位置情况下,用三角钥匙打开厅门,不慎坠入底坑死亡。

  现场之九:20××年6月26日,某电梯公司库房管理人员崔福全失踪。6月27日下午,有人发现其躺在电梯底坑已经死亡,身旁有电梯厅门钥匙,由于坠落过程中未损坏底坑设备,也未触动安全开关,故电梯未停止运行。

  现场之十:20××年6月29日15时40分,电梯公司安装工人郭维胜在一层运送材料时因久等电梯未到,即用三角钥匙打开厅门欲确认轿厢位置,但当时电梯轿厢停在二层,郭维胜开启厅门后不慎坠入地下三层底坑内死亡。

  事故分析

  上述10起事故有8起为高空坠落事故,有2起为挤压事故,事故原因分析如下:

  高空坠落事故。有1起是由于在施工过程中未系安全带且酒后操作,属于违章事故;有1起是在解救乘客过程中施救不当引发坠落事故;其余6起均为开启厅门后未确认轿厢位置,或者因地下有水脚下湿滑不慎坠入井道。

  挤压事故。在底坑中施工作业,必须严格执行《电梯安装维修作业安全规范》,按下底坑停止开关,使设备不能运行;维修自动扶梯,必须严格执行《电梯安装维修作业安全规范》,工作开始前,应在自动扶梯和自动人行道的出入口处设置有效的护栏。在进行工作前,自动扶梯和自动人行道的主电源开关和其他电源开关应置于“关”的位置,上锁悬挂标签并测试和验证有效。

  结论和措施

  10起事故不是由于电梯安全性能失灵、失效引发的特种设备伤亡事故。针对上述原因分析,应采取如下措施予以改进:1.加强教育、培训和考核。2.严把持证上岗关。3.更加严格电梯厅门钥匙的管理,杜绝无证人员接触到“三角钥匙”。4.严格执行各类安全操作规程、标准,杜绝违章操作。

  报告时间:××年×月×日

事故分析报告【篇10】

   一、事故概况

  20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。

   二、事故分析

  1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

  2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对

  安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

  3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

  4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。

   三、总结及要求

  1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。

  2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。

  3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。

  4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。

  5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。

   四、事故处理建议:

  第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。

  第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。

事故分析报告【篇11】

  一、事故经过

  ××××年××月××日中班××时××分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。

   二、事故原因分析

  1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。

  2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。

  3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。

   三、吸取教训及整改措施

  1、由机电作业区负责将1#打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

  2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

  3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。

  4、我们要具体使用一系列的方法来调查,分析事故发生的直接原因,间接原因(系统原因),以避免其他类似事故的发生。

   四、责任分析及考核

  本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。

  1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;

  2、成品作业负连带管理责任考核50元

  报告人:设备管理室×××

  ××××年××月××日

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