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基层医改调研报告【一】
一、主要成效
根据全省统一部署，20**年9月，我县启动实施了基层医药卫生体制改革。两年来，我县围绕医改工作“保基本、强基层、建机制”的要求，统筹安排，精心组织，各项改革任务全面推进，成效明显。
——公益性管理体制有效回归。20**年9月，我县21所乡镇卫生院、2所社区卫生服务机构全部纳入政府管理和财政保障，明确规定23个基层医改单位属非营利性公益事业单位，界定了基层医疗机构的服务功能是为辖区内人民群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，公益管理体制有效回归。全县将23个基层医改单位人员经费、公用经费和培训费由县财政参照政府确定的全额供给的事业单位相关标准安排，纳入财政预算。按照核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、按规定用途使用的原则，实行以收定支、超收分成，保证其正常运转。另外，每年还安排基层医疗卫生机构零星医疗设备更新和基础设施专项补助xxx万元、医疗风险基金xx万元、综合考核奖励经费xx万元。
——用人制度进一步规范。根据省编办核定的23个基层医改单位编制数1043人，我县科学设置岗位1020个。本着公开、平等、竞争、择优和整体稳定、平稳过渡的原则，对全县基层医改单位申报人员信息进行审核，确定符合竞聘上岗人数908名，妥善清理清退人员39名、分流安置人员174名;选聘23名院长(主任)和44名副院长(副主任)，实行全员聘用、合同管理。新进人员全部实行公开招聘，实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整，初步建立了能上能下、能进能出的用人机制，人员素质得到优化。
——绩效考核和分配激励机制建立。建立了两级考核、两级挂钩的绩效考核分配制度。一方面县卫生局、财政局对23个基层医改单位进行绩效考核，建立以医疗卫生服务数量、质量、效果和群众满意度为重点的工作任务考核机制，考核结果与财政补助经费挂钩。另一方面各医改单位对本单位职工进行绩效考核。我县规定23个基层医改单位职工工资分为基本工资和绩效工资两个部分，其比例为6：4，基本工资根据考勤情况按月固定发放;绩效工资与工作岗位、工作业绩挂钩，各医改单位根据年终考核结果分配每位职工的绩效工资。235个村卫生室的绩效考核由当地卫生院承担，村医的补助与考核结果挂钩。同时，县政府每年拿出30万元设立奖励基金，用于奖励考核合格且得分位列全县前列的基层医改单位和一体化管理村卫生室。并规定对业务收支结余资金实行超收分成，提取超收部分的80%返还基层医疗卫生机构，并从中提取院长(主任)基金和职工奖励基金，用于发放给单位职工在考核期间内工作量大、贡献量大、关键岗位成绩突出人员的奖励，在一定程度上调动了基层医疗卫生机构医务人员的工作积极性。
——基本药物制度运行良好。20xx年9月、11月起，全县23个基层医改单位和235个一体化管理村卫生室先后执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售。配备和使用的“国家基本药物”、 “省补充药品”以及中心卫生院使用的“增配药品”，全部从省网上集中采购平台统一采购、统一配送。据统计，我县20xx年第一季度与实行药品零差率销售前同期比较，23个基层医改单位住院人次增加8.71%，次均药费下降17.57%，次均住院费下降14.36%，一体化管理村卫生室门诊人次增加 675.26%、次均药品费用下降11.34%、次均门诊费用下降11.11%，广大群众实实在在的享受到医改带来的成果。
——一体化管理村卫生室全部建成。经过20xx、20xx、20xx三年建设，我县建成235个标准化村卫生室，并实行以“五统一、两独立”为主的一体化管理，根据省统一安排20xx年11 月纳入基层医药卫生体制综合改革，实施国家基本药物制度，执行药品零差率销售。
全县235个村卫生室被确定为新农合门诊统筹定点医疗机构，配备了电脑、打印机等设备，开通新农合即时即报。医疗行为得到了进一步规范，一体化管理以前，村卫生室基本处于无序状态，医疗质量不能保证，收费行为不规范。实施村一体化管理后，阻止了游医现象，净化了医疗市场，在一定程度上保障了居民就医安全，村民就医费用也明显减少。对一体化管理村卫生室的补助，主要通过三个方面进行：一是对村医提供的基本医疗服务，通过设立一般诊疗费项目进行补偿(按6元/人次标准，其中新农合补偿5元、患者自付1元);二是对村卫生室实行药品零差率的补助，省财政按照“每1000个农村户籍人口每年补助村卫生室xxxx元”的标准进行;三是对村医实施基本公共卫生服务的补助经费，补助额为新农合补助每人25元，基本公共卫生服务经费总额的35%(20xx年8.75元/人次)，由当地乡镇卫生院据其任务完成情况进行考核结算。
——基层医疗卫生机构债务清理化解工作有序进行。随着基本药物制度在基层全面实施，“以药补医”机制逐步扭转，基层医疗卫生机构以往形成的债务问题进一步显现，影响到基层医疗卫生机构正常运行。2xxx年 7月，国家发改委、财政部、卫生部出台《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，明确规定用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作，促进基层医疗卫生机构建立新的运行机制和持续健康发展。我县严格按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，对政府在乡镇卫生院和社区卫生服务机构发展建设过程中形成的长期债务进行清理核实，并报省审计、财政部门审核和认定，最终剥离出来的全部债务为xxxx万元(不含村卫生室建设过程中债务，不含药品债务，不含风险抵押金)。今年2月，省第一批化债奖补资金xxxx万元下拨至我县，我县特设化债专户，按规定渠道筹集偿债资金，单独列支化债支出，分类逐步化解债务。
二、存在困难和问题
我县医改工作在县委、县政府的高度重视和相关部门的强力推进下，虽然取得了阶段性成果，但必须清醒地认识到，在医改过程中还存在着一些亟须解决的困难和问题。
(一)基层医疗卫生机构医护人才匮乏
医改后，基层医疗卫生机构就诊人数和业务量大幅度提升，但由于待遇不高、业务发展空间小等原因，基层医疗卫生机构对大学毕业生吸引力有限，专业技术人才难引进，现有人才不断流失，退休人员不断增加，导致部分单位执业医师、注册护士等专业技术人才严重缺乏。与此同时，医改后，基本公共卫生服务项目由以前的9 项增至11项，工作任务加重，多数医疗卫生机构工作人员长期处于超负荷状态，已严重影响日常工作的正常开展。在现有的基层医疗卫生机构医护人员队伍中，结构也显得很不合理，公共卫生人才明显不足，年轻技术骨干严重缺乏，全科医师力量薄弱。
(二)基层医疗卫生机构基础设施建设仍很薄弱
医改后，群众对医疗环境的需求也越来越高，但我县基层医疗服务机构在基础设施建设方面仍很薄弱。一是乡镇卫生院基础设施建设和设备投入不足。我县基层卫生院基础设施建设已有多年，硬件设备多已不能满足现在农村居民的健康基本需求，有的已老化、淘汰，亟待更新。医改后，基层医疗卫生机构收入减少，不少单位负债经营，虽然国家出台了《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，但由于历史原因，许多债务未纳入债务清理化解范围，仅靠基层医疗卫生机构自身，无力偿还债务，更别谈基础设施建设和硬件建设。
县财政每年虽安排xxx万元的基层医疗卫生机构零星医疗设备更新和基础设施专项经费，但无法满足基层医疗卫生机构基础设施建设以及一些基本的医疗设备购置或更新。二是村卫生室基础设施建设债务难以化解。村卫生室作为三级卫生服务网络网底，在建设过程中，上级只安排 x-x万元专项资金，而按照当时的造价，建设一所配套附属工程齐全的标准化村卫生室建设资金要在xx万元左右，资金严重不足。全县有130个左右村卫生室因资金问题导致附属设施不齐全，目前尚有19个村卫生室没有通水、35个村卫生室没有建厕所、130个村卫生室没有建厨房。
据今年6月份统计，全县村卫生室基础建设债务共有xxxx万元，其中xxxx万元是由村医提供的医疗风险保证金垫付(一般每位村医进入村卫生室时须缴纳1.5万元左右医疗风险质量保证金)，不少村卫生室到目前为止，因资金压力太大，迟迟不能与承建方对村卫生室建设工程进行决算。医改后，村卫生室实行药品零差率销售，而财政没有安排村卫生室专项管理养护资金，村卫生室收入只能维持运转，无力偿还其建设债务。
(三)基层医护人员积极性亟待提高
医改后，我县基层医疗卫生机构实行基本药物零差价销售，取消药品加成，改变了以前自主创收和资金分配的旧体制，部分基层医务人员，尤其是医改前在编人员收入减少，自身利益受到较大触动，其工作积极性受到一定程度的影响。村医收入更是锐减，医改后，村卫生室医疗行为得到规范，工作量反而加大，除诊治一般常见病外，还承担基本公共卫生服务工作。村医收入的锐减，导致村卫生室人员支持医改的动力不足，一体化管理难度加大，有少数村卫生室村医处于半工状态，不能充分的落实国家医改和新农合政策。同时，由于一些政策性因素影响，医改后，基层医疗服务机构原聘用人员竞争上岗后，工龄一律从医改时间算起，有些同志在基层医疗服务机构连续工作近25年，但工龄认定却以竞聘上岗时间为准，严重影响到该部分工作人员的工作积极性。
(四)县城城区部分居民没有享受基层医改成果
医改后，我县23个基层医改单位实现了公益性管理体制的有效回归，实行了药品零差率销售，但县城城区部分居民没有享受基层医改的优惠政策。因为枞阳镇村居分石矶社区、向阳社区XX县中医院三个医疗单位进行管理，而石矶社区和向阳社区参加了医改，作为县城城区卫生服务机构的中医院目前没有参与基层医改，也就没有实行药品零差率销售。这样造成中医院管理的村居民没有很好的享受医改成果。
(五)村卫生室管理有待进一步规范
一是村医定位不明确。村医是我县基层医疗服务机构中庞大的群体，但他们的身份却未界定，说是农民，但他们从事农村卫生服务工作;说是卫生专业技术人员，但不能享受23个基层医改单位人员福利待遇。二是村卫生室财务管理亟待规范。由于村卫生室无公章、无银行帐户，导致当地乡镇卫生院拨付相关补助经费至村卫生室时，无法规范操作。三是村卫生室的公益性服务机构政策未能享受。作为农村三级医疗卫生服务体系的网底，村卫生室的水电费标准却不能享受公益性机构的政策标准。四是村医退出机制尚未建立。我县村医素质参差不齐，不少村医年龄偏大、知识老化、技能偏低、医疗行为不规范、服务水平不高。全县共有乡村医生997 人，其中60岁以上125人，个别村卫生室年近70岁村医仍执业，几近关门。
(六)医疗风险保障仍需进一步加强
近年来，县委、县政府对医疗风险防范和保障工作非常重视，成立了专门组织，应对处理医疗纠纷问题，县财政每年安排23个基层医改单位医疗风险基金xx万元，但卫生行业是一个高技术、高风险行业，60万元的医疗风险基金远远不够。作为三级卫生服务网底的村卫生室则无任何形式的医疗纠纷防范政策，没有医疗风险基金，医疗风险全由村医个人承担，村医从事一般诊疗活动如履薄冰，一旦发生任何形式的医疗纠纷，处理十分棘手。
基层医改调研报告【二】
为深入贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的有关精神，进一步加强农村基层医疗卫生机构建设，健全基层医疗卫生服务体系，科学优化资源配置，全面了解掌握**县基层医改工作现状，促进基层卫生工作的健康发展，笔者深入xx、xx、xxx等众多乡(镇)卫生院及部分村卫生室进行了实地调研。通过采取看、听、查、访等方式，深入了解基层卫生工作发展现状，听取了基层医疗机构及群众的意见和建议，并就相关工作提出一些意见和建议。
一、基本情况
(一)基层卫生队伍现状
全县共有基层医疗机构211所，其中乡镇卫生院19所，村卫生室191所。全县卫生系统共有事业编制773人(县直医疗卫生机构405人，乡镇卫生院368 人)，实有在职人员521人(县直医疗卫生单位269人，乡镇卫生院252人)。乡镇卫生院有卫生技术人员240人，工人12人;大学本科学历8人，专科学历161人，中专及以下学历83人;有高级职称1人，中级职称16人，初级职称52人。农村每千人仅有卫生专业技术人员0.89人，远低于全市(2.14人)、全省(3.8人)的平均水平。全县有乡村医生426名。其中大专学历1人，中专及类似中专学历311人，短期培训78人，初中学历36人。
(二)基础设施建设情况
全县19个乡镇卫生院有6个配置了救护车，有9个乡镇卫生院配置了彩超，中寨、铅厂、金塘、药山等还配置了生化分析仪等医疗设备，有6个乡镇卫生院配置了X光机;少数卫生院配备了适宜中医药设备，能开展中医适宜技术服务;村卫生所自行配备了血压计，体温表，听诊器等简宜设备。
二、基层卫生工作开展情况
(一)医药卫生体制改革工作全面推进
20xx年6月医改启动以来，县人民政府高度重视，成立了**县深化医药卫生体制改革领导小组，拟定医改政策，研究制定相关配套措施和办法，分解细化医改目标任务，统筹推动全县医改工作。
1.国家基本药物制度顺利实施。
20xx年6月起，全县19个乡(镇)卫生院和191个村卫生室全面启动实施国家基本药物制度，乡镇卫生院和村卫生室全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售;县直医疗机构按比例配备和使用国家基本药物，县、乡、村各级医疗机构使用的国家基本药物统一经省药品集中采购平台进行网上采购和配送，政府举办医疗机构配备使用基本药物实现全覆盖。
2.公共卫生服务均等化水平不断提高。
**年上半年全县共建立城乡居民电子健康档案574413人，建档率为97.3%;累计设置健康教育宣传栏596期，开展健康教育宣传咨询活动 83次，开展健康教育知识讲座326次，发放健康教育宣传资料3.18万份;累计开展0—6岁儿童系统管理 37376人次，新生儿访视1914人次;累计开展孕产妇产前检查2079人次，产后访视1873人次;累计开展65岁以上老年人健康管理46478人次;累计开展慢性病管理35740人次(其中高血压患者27754人，糖尿病人7986人);累计开展重性精神病管理1738例。
3.医疗卫生服务体系建设上新台阶。
一是医疗机构基础设施建设稳步推进。东坪、崇溪、老店等卫生院业务楼建设项目，已投入使用。**年新立项建设项目的5个乡镇卫生院(红山、茂租、炉房、新店、马树)已在今年5月份开工建设，目前正在建设中。二是基层医疗卫生机构补偿政策有效落实。**年，制定下发了《**县人民政府关于建立完善基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》(巧政发〔**〕9号)和《**县人民政府办公室关于印发**县基层医疗卫生机构收支两条线管理实施方案的通知》(巧政办发〔**〕3号)两个文件，建立了基层医疗机构补偿机制，主要通过基本公共卫生服务保障机制和实行一般诊疗费对基层医疗机构进补偿;实行 “收支两条线”管理，对全县所有乡镇卫生院实行财政全额拨款，对乡村医生实行财政补助，确保对村医每人每月补助不低于400元，筑牢基层医疗卫生服务网底。
(二)重点卫生工作稳步开展
1.疾病防控工作有序落实。
**年上半年，通过采取行之有效的各项防控措施，重大传染病防治工作成效明显。一是开展了6次疫苗运转，五苗(乙肝、卡介、脊灰、百白破、麻风、麻腮风)接种率均在95%以上，通过提高接种率，有效地预防了计免针对性传染病的发生;二是切实加强疫情管理，传染病报告工作进一步规范，缺报、漏报、误报现象得到进一步遏制;三是认真做好结核病防治工作。**年上半年新发现活动性肺结核病人153例，其中初治涂阳54例，初治涂阴87例，重症涂阴12例，均已纳入归口管理。
2.妇幼保健工作稳步推进。
**年与各乡镇卫生院签订了卫生工作目标责任书，收取防保工作责任金，切实加强妇幼保健工作的管理。同时以“降消”项目为龙头，加强孕产妇保健服务工作。一是进一步降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，努力提高孕产妇住院分娩率，上半年，全县住院分娩3053人，住院分娩率为95.4%。二是组织实施“妇幼健康计划”。截止**年6月30日，共完成婚检2894人，完成新生儿遗传代谢性疾病筛查1804人，筛查率58.2%，新生儿听力筛查1937人，筛查率62.5%，儿童健康管理43903人，孕产妇健康管理3198人，孕产妇系统管理2980人。
(三)新型农村合作医疗平稳运行。
**年**县新型农村合作医疗基金筹集标准为每人380元，其中农民人均缴费60元, 中央和省级财政配套320元，全县共有50.33万人参加新农合，参合率为98.57%。对新型农村合作医疗实施方案进行了调整和补充完善:一是增加了大病补充保险。二是提高住院封顶线。参合人员全年累计住院补偿最高限额增加到38万元。三是新农合与大病医疗救助和贫困医疗救助有机结合，与县民政局、人社局等联合开展民政“一站式”医疗救助，有效地减轻了广大参合群众的医疗负担。
三、存在困难和问题
(一)基层卫生人才队伍建设滞后。
一是乡镇卫生院人员编制严重不足，医疗服务能力远远跟不上群众就医服务需求。19个乡镇卫生院总编制368名，现仅有252人，致使部分镇卫生院配备的医疗设备和检验器材无人操作，长期闲置，造成卫生资源无序浪费，严重影响了医疗质量和服务能力提升。全县乡镇卫生院共有临聘人员118名，为正式人员的46.8%，虽然在短期内缓解了卫生人员不足的突出矛盾，但同时也增加了用人单位的经济负担。二是专业技术人员紧缺。
目前，乡镇卫生院仅有卫生专业技术人员240名，由于基层医务人员紧缺，乡镇卫生院医护不分、医生超范围执业现象严重，导致医疗服务能力低下，群众看病难没有得到缓解。三是技术职称结构不合理、学历构成偏低、无职称人员极多。截止今年6月份，在全县乡镇卫生院的240名医务人员中，副高职称1人、占0.04%，中级职称12人、占5%，初级职称51人、占21.2%，其中村医具有初级职称的仅有16人，仅占3.5%。持有执业资格证的仅有64人, 没有取得执业资格的人员187人、占77.9%，绝大部分医护人员均没有执业资格证，存在法律风险，低职称和无职称人员成了基层卫生工作的主要力量。四是人才培养力度不够。乡镇卫生院由于缺员严重，选派十分困难，特别是全科医生培训和业务骨干培训难以派出人员参加，医疗技术难以提高。五是村医呈老龄化趋势、队伍萎缩，在无法及时补充适宜人员的情况下，势必导致村级医务人员队伍的断层。
(二)人才引进政策和机制不完善。
一是由于人才引进政策和激励政策等问题没有得到有效落实，人才引进门坎高，加之乡镇卫生院工作环境相对艰苦，专业施展和业务提升空间不大，导致多数医学院毕业生不愿到乡镇卫生院工作，招聘指标往往不能足额落实到位，部分毕业生应聘后又辞职现象时有发生。二是专业人才“招不来”、“留不住”，有技术特长的人员流失严重，少数新招录的卫生技术人员岗位历练时间短，业务能力提高缓慢。三是现有医务人员工作积极性不高，基层一线的村医，因待遇低、没有社会保障，队伍不稳定，断层断代问题日益凸现。
(三)医改相关政策措施有待健全和完善。
2011年改革以来，虽然制定出台了部分医改配套政策，但深化医改的综合配套改革落实还不到位。如岗位聘任制，收入分配制度，绩效考核制度，基本公共卫生服务资金使用管理办法等管理制度还不健全和完善，导致基层医务人员参与医改的积极性不高。对如何保证医院的持续健康有序发展，如何更好的调动医务人员的工作积极性，如何为群众提供更方便、快捷、价廉的医疗卫生服务等方面，还需进一步跟进和完善。
(四)基层医疗卫生服务能力不强。
一是基层医疗机构基础设施、设备建设滞后，难于开展有效的医疗卫生服务，不适应当前卫生工作发展及群众看病就医服务需求。大部分乡镇卫生院修建时间较长，其规划布局和功能设置不合理，甚至有些已成危房，全县还有13个卫生室没有业务用房。在设备建设方面，大部分乡镇卫生院没有配备X光机、B超及生化分析仪等设备，部分已配备的乡镇，由于长期无人操作、管理维护不当等，已老化毁坏。二是医疗质量仍需提高，医疗秩序有待规范。医务人员服务意识不强，服务质量不高，病人外流现象严重;医疗纠纷时有发生，处理难度较大;农村个体非法行医人员多，管理较难，打击非法行医难度大;村级卫生服务能力弱，群众意见大，满意度较低。
(五)医德医风建设存在薄弱环节。
一是少数卫生技术人员缺乏爱岗敬业精神，事业心、责任心不强，服务态度差;二是服务意识淡薄，缺乏与患者沟通;三是少数卫生技术人员在经济利益的驱使下，把单纯追求经济利益作为最高原则;四是对医务人员的医德医风教育和管理不到位。这些问题，导致部分病人得不到及时有效的治疗而延误病情，甚至造成医疗纠纷或事故，严重损害了医疗卫生行业的社会形象。
(六)新农合基金监管难度大。
一是管理制度的缺限和不足。新农合没有立法作支撑，监管机制没有进一步建立和健全，监督与管理职能不集中，权责不统一。二是参合病人就诊量大而管理经办机构人手少，审核结算业务量巨大。三是部分医疗机构滥检查、滥用药、不合理用药现象突出。加重了群众看病负担，也加重了新农合基金负担。四是对村卫生室的监管力度薄弱，由于村卫生室点多面广，山高皇帝远，对其实施有效监管的难度极大。
(七)基本药物制度有待进一步完善。
基本药物存在招标药品部分价格偏高、配送不及时;部分药品因价格低，用量少，虽多次点击采购，但配送企业称无货，不能配送到位;由于地区、医师用药习惯不同，国家和省公布的基本药物目录不能完全满足群众用药需求，一些疗效好、群众依赖的常用药没有中标;部分挂网中标药品副作用大，造成群众有意见，乡镇卫生院医疗服务也不同程度受到影响。
四、意见和建议
(一)加强基层卫生人才队伍建设。
一是针对全县乡镇卫生院严重缺编缺员实际，加快建立和完善人才引进机制。简化人才引进手续，适当降低引进人才标准，落实“用人单位选人，人事部门审查”的进人机制;出台引进人才优惠政策，建议在工资待遇、职称晋升等方面给予倾斜，使人员愿意来、留得下;二是加大培养力度。开展继续医学教育工作，支持基层医务人员参加学历提升教育，提高基层医务人员的能力素质，提升医疗服务水平和学历层次;做好基层公卫人员培训和乡村医生学历教育，落实乡村医生教育培训规划;落实挂钩帮扶措施，加大卫生人才对口帮扶力度，增强基层医疗卫生服务能力。
(二)完善医改相关配套政策。
一是强化政府责任，健全投入机制。农村公共卫生和基本医疗服务具有公共产品特性，应作为政府重要的公共服务项目，坚持以公益性为主，确立以政府投入为主的多元投入机制。把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和乡镇卫生院、村卫生室基础设施建设等方面。二是建立和完善科学、合理的利益导向和绩效考核机制，将优惠政策倾向于一线重要岗位和有突出贡献的人。三是规范药物采购配送机制，加强对药物配送企业的考核监管，督促其及时、高效、足额配送药品，提高配送企业的服务质量，满足人民群众用药需求。四是建立医疗责任保险制度。落实好医疗责任保险工作，建立符合**县医疗执业风险特点的风险转移与纠纷处理相结合的医疗责任保险制度，建立和完善医疗风险社会分担机制，采取多种渠道和手段，有效化解医患矛盾和纠纷。五是加强对村医的管理。积极推进乡村卫生一体化管理，建立健全村医培训和考核制度，严格按照《乡村医生从业管理条例》的要求，强化乡村医生队伍管理、培训和考核。
六是建立和完善打击非法行医常态化机制。县卫生监督所和各乡镇卫生监督站要切实履职，加大暗访稽查和监督执法力度;针对非法行医隐蔽、证据收集难的特点，要大力宣传非法行医的危害，积极收集线索，开展常态化工作，坚决打击各类危害群众健康的非法行医行为，规范医疗秩序。
(三)着力提升基层服务能力。
一是加强基层医疗机构基础设施、设备建设。在现有乡镇卫生院已立项建设项目上，县财政要落实地方财政配套资金，确保在建项目如期完成;重视解决部分乡镇卫生院用房紧缺及危房问题，积极向上争取建设项目，解决部分村卫生室没有业务用房的窘境，加强基层医疗机构基础设施建设。二是持续加强医疗质量建设。进一步加强对医务人员从业行为的规范管理，积极推进诊疗规范化，认真贯彻落实国家、省、市制定的临床管理规章制度、诊疗护理常规和技术操作规范;建立医疗质量考核制度，对医疗质量实行定期考核，及时发现和解决医疗服务中存在的问题;加强对医疗质量的动态监管，持续提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
(四)强化新农合资金监管。
进一步建立和完善新农合工作监督管理制度、新农合基金运行分析和风险预警制度，保持对新农合基金监管的高压态势。加强对定点医疗机构的监管力度，确保新农合基金使用安全和效益发挥最大化;在原有以服务人口数核定处方量的基础上，进一步探索新农合处方量的核定问题，确保其科学合理性，严防假处方套取新农合基金等行为。
(五)大力加强医德医风建设。
一是深入开展医德医风教育。开展职业道德教育，开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使医务人员自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心尽力做好岗位工作。二是建立健全规章制度，实行制度化管理。建立健全医德医风监督机制，做好卫生行业内部的自我监督和外部监督;构建医德评价体系，抓好医德评价活动。完善医德评价标准和方法，根据标准和原则，对医务人员或医疗机构的行为和活动进行医德评判;建立考核档案，将考核结果与个人利益挂钩，作为年度考核、评优选优、工资奖金分配、晋级晋职的重要依据。
(六)加大财政投入，促进农村卫生工作整体推进。
一是推进疾病预防控制体系建设。继续做好艾滋病、结核病、病毒性肝炎等重大传染病和新发传染病的监测、控制与疫情处置;落实扩大国家免疫规划，巩固和保持农村免疫规划接种率达90%以上，筑牢人群免疫屏障;推进预防接种机构规范化建设，优化预防接种工作环境和条件，提高预防接种服务质量;坚持政府主导、专业技术机构支撑、防治结合的工作思路，搭建慢性病防治管理工作平台，促进慢病各项工作深入开展;健全农村公共卫生事件应急体系建设,提高处理重大疫情和公共卫生突发事件的能力。
二是加强妇幼保健工作。实施好“妇幼健康计划”, 有效降低孕产妇和婴儿死亡率，重视产科、儿科建设,加强孕产妇和儿童保健工作,提高出生人口基础素质。
三是加强食品卫生安全管理。加大食品风险监测力度，加大餐饮具集中消毒企业监管力度，积极开展卫生综合执法监督。加强卫生监督员培训，健全卫生监督协管机制，扩大基层卫生监督覆盖面，促进卫生监督水平全面提高。四是重视农村环境卫生整治工作。重点加强农村环境卫生整治，注重部门与乡镇协调，建立乡村垃圾处理运作机制，改善农村垃圾处理设施，提高处理能力。充分发挥群众的主体参与作用，引导建立良好的卫生习惯,倡导科学、文明、健康的生活方式，改善农村环境卫生，提高生活质量。
基层医改调研报告【三】
为深入了解我县实施基层医改后，镇村医疗卫生机构运行情况，10月上旬，县政府副县长xxx带领县医改办、财政局、卫生局、人社局的同志，深入红椿、东木、毛坝、瓦庙4个镇卫生院及部分村卫生室，通过查看、座谈、走访、发放调查问卷等方式对镇村医疗卫生机构运行情况进行了调查。4个镇实地调研结束后，县医改办又会同相关部门对其他17个镇卫生院有关数据进行了收集整理与分析。现将调查情况报告如下：
一、基层医改取得的初步成果
20xx年以来，按照省市统一部署，我县全面推进基层医药卫生体制综合改革，通过实施基本药物制度，扩大基本医保覆盖面，建立财政综合补偿机制，改革人事分配制度，加强服务体系建设，开展基本公共卫生服务等工作，人民群众“看病难、看病贵”的问题逐步缓解，“小病不出镇，预防在基层”的目标正在逐步实现。新旧机制平稳转换，改革取得了初步成效。
1、建立了公益性管理体制。明确镇村医疗机构提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，不以盈利为目的公益性质。医改后对21所镇卫生院新核编制410名，较原有编制295名增加115名，为今后招录人员、核拨经费提供了科学依据。对212个村卫生室按照“两独立、两制度、五进、六有、七统一”的管理模式实行镇村一体化管理。
2、建立了财政保障机制。按照“核定收支，全额保障，绩效考核，综合补偿”的原则，制定了《XX县基层医疗卫生机构经费综合补偿暂行办法》。近两年来对基层医疗卫生机构综合补偿达到xxxx万元(20xx年财政实拨xxx万元，20xx年财政预算安排xxx万元)，保障了医院的正常运转和人员待遇。同时，积极落实村卫生室补助提高到每年1万元的政策，明确、稳定、长效的财政保障机制初步建立。
3、全面实行了基本药物制度。全县基层医疗卫生机构全面实行药品“三统一”和零差率销售，今年1-9月，配送企业累计为我县镇村医疗机构配送药品总价值xxxx万元，平均配送率80.57%，使用率100%，零差率销售100%，基本药物销售总额达xxxx万元，为患者减轻用药负担xxx万元，老百姓真切感受到了医改带来的实惠。
4、初步建立了人事分配制度。镇卫生院完成了岗位设置、院长竞聘上岗等工作，推行了综合目标管理和绩效考核。近两年来为基层医疗卫生机构招录医技人员53名，安排公益性岗位30个，逐步解决了人才匮乏问题。
某县基层医改运行情况调研报告某县基层医改运行情况调研报告二、基层医改新机制运行情况存在的问题
1、技术人才矛盾突出，制约卫生事业良性发展。一是人员总量不足，借用现象普遍存在。镇卫生院现有在职人员360人，其中在编在职223人(其中镇卫生院自行借用64人)，临聘137人。借用到上级卫生机构50人。由于县镇两级人员总量不足，因工作需要，出现了县级卫生机构大量借用镇卫生院人员，镇卫生院又大量聘用临时人员的现象，形成了借用与临聘、人员不足与浪费并存的矛盾。借用人员给人事管理及核拨经费带来了一定不便，临聘人员既增加了卫生院的负担又增加了医疗风险。二是专业技术力量不足。虽然我县近两年坚持为医疗卫生机构招录医技人员，但考虑到自然减员等因素，专业技术人员仍然不足，医院的运转和发展受到制约。人员总量不足，管理人才缺乏，专技人才断层，流动机制不畅成为我县卫生人事制度改革的主要问题，越显突出。
2、分配制度活力不足，医改内涵没有充分体现。过去把医院推向市场，实行“以药养医”，医务人员工资与经济效益直接挂钩。医改后，政府在财力十分紧张的情况下，加大了对医院的各方面投入，保障了医院的运转和人员待遇，但改革后的医院服务意识，观念意识还有待转变，特别是“内增活力”绩效分配制激励性不强。职工长期以来形成了把档案工资(基本工资、津补贴、绩效工资)视为应得到的报酬，镇卫生院在绩效考核分配上也还存在着平均分配的观念。职工之间收入差距不大，一少部分临床医技人积极性不高、主动性不强，又因职业风险责任大，患者要求高等因素，由此引发的工作中推诿病人、效率不高等不良现象时有发生。
3、财政补偿投入有限，长效机制需要调整完善。医院的公益性质需要财政支撑，医院的稳定发展需要一定空间，财政补偿政策也需要适时调整完善。目前，财政补偿存在的问题主要表现在：一是核定基层医疗卫生机构医疗服务收入在前3年平均水平的基础上逐年递增10%难以完成，镇卫生院的服务半径、服务人群、技术手段十分有限，20xx年1-9月，基层医疗卫生机构医疗收入为xxx万元，与去年同期比较只增长了4.09%。二是将公共卫生服务经费纳入财政补助应调整完善。三是基层医疗卫生机构负债大，初步核实的xxx万元债务是发展中的沉重负担。
4、基本药物配送不规范，难以适应基本医疗需求。镇村医疗卫生机构今年1-9月累计申购药品品规58330个，配送到位药品品规46998个，配送到位率 80.57%，平均到位时间5天(规定为48小时内到达)。配送到位率低于95%(20xx年12月底要求达到100%)，时常发生临床急需但药品断档的情况;送达时间长，一些偏远镇如界岭、东木最长14天才能送达，反映出供货商积极性不高，配送能力不强，药品采购和配送平台有待进一步完善。同时，镇村医疗卫生机构也存在回款不到位、不及时。
5、门诊统筹报销不便捷，住院预付费用不规范。一是我县门诊统筹按照人均80元，以户为单位总量控制，每次按照80%给予报销，群众对此反映看一次门诊的费用本来就不多，还需自行承担20%，报销又要来回跑路，极为麻烦。镇村干部也普遍反映群众的埋怨给收缴参合费带来一定困难。二是住院报销收取起付线执行不规范。在调研中，我们发现镇卫生院在群众住院时均要先交几百元至千元的预付金，这无异于是提高门槛，把患者挡在院门外。
6、村医收入有下降，配套政策待跟进。村卫生室作为基层医疗卫生机构的“末梢”，承担着农村居民一般疾病诊疗和基本公共卫生服务的职责,发挥着重要作用。村卫生室实施基本药物制度后，我县积极落实了“一村一室一年”补助1万元的政策，但与医改前相比，村医收入有一定下降，后续养老政策、人员配备、待遇提升等还不明确，给村医队伍建设带来了不稳定因素。
四、巩固完善我县基层医改成果的措施及建议
1、加强队伍建设，全面提升医疗服务水平。一是理顺人事管理体制。按照“总量控制，统筹使用，合理流动，自行平衡”的原则，县编制、人社、卫生等部门应结合我县实际制定卫生系统人员调配方案。当前，考虑到县级卫生机构也同样面临人员不足这一现实情况，建议对借用到县级公立医院的人员进行考核选调，合格后，按人事管理制度办理调动手续;针对镇卫生院之间的借用人员，全面开展全员聘用，一次性理顺人事关系，为今后人事制度规范管理打下基础。
二是坚持人才引进和补充。近年来，我县通过多种方式为卫生系统补充了大量人员，政策的延续，3-5年便可有效解决人才匮乏问题。但随着医改在各级各地的全面推进，人才引进也将面临着与其他市县的竞争，在这一进程的具体操作中建议充分考虑卫生人才培养的周期性和实用性，适当放宽人才招录引进的学历和年龄条件。同时，结合我县实际，应积极支持具有资质的临聘人员参加招考，以便逐步清理减退临聘人员。
三是建立健全人员教育培训机制。定期对医务人员开展医疗卫生业务知识、医疗技能、职业道德和法律法规等相关知识的教育培训，切实提高医务工作者综合素质。四是全面建立聘用制度和岗位管理制度，进行全员聘用。按照“德才兼备、以德为先” 的原则，展开院长聘任制和院长任期目标责任制，全面提升基层医疗卫生机构管理服务水平。按照“定编定岗不定人”的原则，在在编在职人员中积极推进基层医疗卫生机构全员聘用制，实行竞聘上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的竞争性用人机制。
2、搞活分配制度，加强医院内部管理。从强化镇卫生院投入管理体制和内部分配机制两方面入手，用好用活绩效工资分配制度，适度增加绩效工资总额。
首先，强化投入管理机制。镇卫生院在编人员经费由财政部门按政策标准和单位编制预算，专户管理，依法监管。主管部门结合“院财县管”制度，负责镇卫生院预算和分配方案的审定、财务收支的监督指导，确保上级政策和财经制度的执行，达到“管人、管事、管钱”三统一。其次，规范收益分配行为。实行镇卫生院人员经费不到人头，财政补助和经营收益纳入卫生院统一管理分配，按照职工基本工资、社会保障、公用支出、事业发展基金、绩效工资的项目顺序进行核算和分配，并对每个项目制订具体的支出标准，有效防止“分光吃尽”的现象。同时，进一步明确绩效分配办法。按照年度目标任务，工作数量、质量及群众满意度等综合考核确定绩效工资分配办法，拉开收入分配档次，体现多劳多得，真正做到职工待遇能高能低。
在实际操作中，卫生院应成立考评组织，制订“双百分”考核标准，根据考核标准逐月考核打分，依照得分情况核算、分配绩效工资，使镇卫生院职工的绩效工资中基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例控制在6：4左右，继续实行医院“收支结余后资金30%”纳入年终奖励性绩效考核的激励政策，做到管而不死，放而不乱，既保证广大职工的基本生活费用，又体现了优劳优酬的激励性，确保绩效工资发放更加科学、合理。
3、调整补偿政策，确保医院稳步发展。一是取消或降低核定医院医疗收入时在前3年平均水平的基础上10%年增长率，应结合院长任期目标责任制，按照一定三年不变的原则，给医院预留一定发展空间，医院应结合财政补偿政策的调整完善，建立发展基金，风险基金等，保障医院稳步发展。二是将公共卫生经费单列，不与卫生院其他补偿经费一起综合预算。三是对确需由政府化解的部分债务进行剥离，并通过财政转移支付的方式逐步进行化解，彻底将镇卫生院从负债中解脱出来。
4、加强监管措施，满足基本用药需求。一是要通过合理有效的方式和途径，积极呼吁省市有关部门，进一步扩大基本药物目录范畴，完善基本药物招标方式，满足群众基本和临床需求。二是加大宣传，进一步转变医务人员观念，引导百姓用药习惯。三是主管部门应加强对药品配送企业的考核监管，督促其及时、高效配送药品，提高服务质量。四是切实做好以县为单位药款统一支付工作，按照不超过30天的规定要求及时足额兑付配送企业药款。
5、落实新农合政策，方便群众就诊住院。一是门诊统筹报销按照“简化程序、总量控制、分次下账、方便群众”的思路，人均80元，以户为单位，总量控制，予以全额报销，超出总量后，由农户自行负担。群众在看门诊时，拿合疗证，直接下账报销。二是住院报销积极探索“先住院、后结算”的办法，群众看病住院不用先交押金，只需拿合疗证就可以住院治疗(具体操作中可暂时将患者的户口本、身份证等有效证件予以保管)，病愈出院则按照“差多少补多少”进行结算。提高群众看病就医的可及性，缓解老百姓“看病难、看病贵”矛盾，改变“先交钱后住院”和“没钱不能住院”的旧模式，为更多的病人开通绿色通道，最大化减轻患者的经济负担。
6、建好村医队伍，筑牢基层网底。探索“老退、优晋、劣汰、严进”框架下的村医队伍建设，促进乡村医疗卫生事业良性化、正规化发展。一是建立退休制度，按照上级相关要求，结合新农保政策，给予村医人性化的妥善安置政策。二是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，村医能考上执业助理医师，给予一定的激励政策，适当降低条件进行招录也好，提高补助也好，让他们有个奔头。三是针对那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，通过村医的考聘机制逐步淘汰。四是严格准入制，按照新的村医配置标准，今后进入村医队伍的人员都应具有一定的专业学历和综合素质。