法 定 代 表 人：________________________________________
地 址：________________________________________
乙方(劳动者)姓名：_________________年龄：_________________
性别：_________________民族：_________________
户 籍 所 在 地：__________省__________市__________县(区)
______________乡(镇)______________村(街)
居民身份证号码：_______________________________________
现 住 址：_______________________________________
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