| 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 照片 | ||
| 身份证号 |
| 健康状况 |
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| 本人电话 |
| 电子 邮箱 |
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| 家庭住址 |
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| 就读学校 | 全国重点□ 省市重点□ 其他□ | |||||||
| 班级任职 |
| 兴趣爱好或特长 |
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| 联络人姓名 （与本人关系） |
| 联络人电话 |
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申请理由（200字以内，将作为录取的重要参考）
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| 是否愿意在闭营仪式上表演节目： 节目名称为： | ||||||||
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家长意见
家长签字： 年 月 日 | ||||||||
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所在学校意见（若有特别推荐理由，请在此简要说明）
校长签字： (盖章) 年 月 日 | ||||||||
| 备 注 |
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(表格复印有效)
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