合同编号：________年______字第_______号
出质人（甲方）：____________________
身份证号码：________________________
地址：______________________________
电话：______________________________
开户金融机构及账号：________________
质权人（乙方）：____________________
法定地址：__________________________
法定代表人或负责人：________________
电话：______________________________
为确保_________年_________字第_________号借款合同（以下简称借款合同）的履行，甲方愿意以其有权处分的财产作质押。乙方经审查，同意接受甲方的质押。甲、乙双方根据有关的法律规定，经协商一致，订立本合同，共同遵守执行。
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