编号：______________
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
被保险人 | ||||||||
标记或发票号码 | 保险货物名称 | 件数 | 提单或通知单号次 | 保险金额 | ||||
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运输工具
（及转载工具） |
| 约 启 年 月 日 于 运 | 赔款偿
付地点 |
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运输路线 | 自 经 到 | 转载 地点 |
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要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加附费率‰ | ||||||||
| 投保单位签单
年 月 日 | |||||||
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2013-05-07 04:29:29
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