登记编号：____
| 抵押人 | □企业 □ 个体工商户 □ 农业生产经营者 | ||||
| 名称（姓名） |
| 住所地 |
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| 证件类型 |
| 证件号码 |
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| 代理人名称（姓名） |
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| 抵押权人名称（姓名） |
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| 证件类型 |
| 证件号码 |
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| 代理人名称（姓名） |
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| 被担保债权概况 |
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| 种类 |
| 数额 |
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| 担保的范围 |
| 债务人履行 债务的期限 |
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| 备注 |
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| 抵押物概况（如写不下可另附页） | |||||
| 名称所有权归属 | 数量、质量、状况、所在地等情况 | ||||
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| 备注 |
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| 抵押人签字（盖章） | 抵押权人签字（盖章） | 登记机关盖章 | |||
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年 月 日 |
年 月 日 |
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