索赔申请书 篇1 申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话：业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整） 具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）； 2、住院期间工资：57810元...