甲方：××××有限公司(用工企业名称) 法定代表人： 委托代理人： 乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××××　年××月××日生，供养亲属情况： 父亲：姓名年龄出生日期职业　家庭住址 母亲：姓名年龄出生日期职业　家庭住址 [page]妻子：姓名年龄出生日期职业　家庭住址 子女...