赡养协议

赡养协议【篇1】

　　被赡养人姓名

　　父亲：________ 母亲： ________

　　赡养人姓名

　　长子：____________ 次子：________

　　为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

　　第一条：赡养的基本原则

　　1、

　　2、

　　第二条：赡养人的主要义务

　　1、

　　2、

　　第三条：赡养的方式、周期

　　1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每___个月轮换一次。

　　2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每___个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

　　第四条：赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

　　1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。

　　2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

　　3、

　　第五条：属于全体赡养人共同分摊的费用

　　1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。

　　2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤等生活费用。

　　3、被赡养人生日宴会费用。

　　4、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。

　　第六条：被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承

　　1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。

　　2、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。

　　第七条：协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

　　2、

　　第八条：违约责任

　　1、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。

　　2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

　　本协议共3页，一式___份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、村(居)民委会各执一份。

　　被赡养人

　　父亲：______母亲：______

　　赡养人______协助赡养人______

　　长子：______配偶：______

　　次子：______配偶：______

　　协议签订时间：______年____月____日

　　协议签订地点：_________区

赡养协...

　　现在，有请阅读留学群推荐的“老人赡养协议”。随着科技文化的不断发展，不管是工作还是生活中都能看到各种各样合同的影子。签订合同可以更好的保证双方交易能够顺利完成。如果您喜欢本文可以分享给身边朋友喔！

老人赡养协议 篇1

　　为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：

　　一、老养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。

　　二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的'老应提供医疗费用和护理。

　　三、赡养人不得强求老承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待老。

　　四、赡养人不得干涉老婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老参加正当的社会活动；不得限制老人身自由。

　　五、赡养人对老必须尊敬、孝顺、保证老精神愉快，主持老生日及过年、过节的问候和特殊照顾。

　　六、老生活方式由老自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元年；必须保证老用电、用水和用煤的方便。

　　七、具体说明

　　以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按《老年法》予以处理。

　　本协议书自签订之日起生效。

　　赡养人：____________

　　党支部：____________

　　村村委会：__________

　　老龄委：____________

　　子女：______________

　　________年____月____日

老人赡养协议 篇2

　　一、前言

　　一个人的生命有限，随着岁月的推移，特别是在老年，身体和精神上都会逐渐出现问题，其生活几乎完全依赖于别人的关心和帮助。如果无法得到关爱，那个人的生命将会在孤独和痛苦中毫无价值地消逝。赡养他人需要非常周到，而且需要长期关注，因此赡养协议书的签署对于家庭成员的关系和好处都有极大的帮助。

　　"孤寡老人赡养协议书"是一份非常重要的协议书，旨在确保老年人得到他们所需的支持和照顾。在这篇文章中，我们将强调这份协议的重要性，并具体探讨其内容。

　　二、赡养协议书的意义

　　在现实生活中，当一个老年人没有亲人或故亲人无法照顾他时，需要有一个方法来确保他们的生活能够得到照顾。"孤寡老人赡养协议书"是这样一个方法。这份协议书是一份书面文件，将赡养者（家属或朋友）和被赡养者（老年人）之间的协议写下来。协议书的主要目的是确保赡养行为可以得到保障、支持和提前计划，以便赡养者和被赡养者都可以享受和平安宁的生活。

　　如果您有一位孤寡老人需要赡养，重要的是在赡养之前签署一份赡养协议书。这样一来，您可以避免将来出现的一些不必要争议，同时还可以保证您的劳动得到合理的补偿，再加上赡养者可以获得更好的赡养管理方式和优质服务。<...

赡养协议【篇1】

　　赡养协议书范本

　　赡养是指对老年人在经济上提供必需的生活用品和费用的行为，即承担一定的经济责任，提供必要的经济帮助，给予物质上的帮助。赡养人是指老年人的子女以及其他依法负有赡养义务的人。子女以及其他依法负有赡养义务的人要赡养老人。

　　被赡养人：

　　母亲：

　　赡养人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人)：

　　长子：次子：三子：四子：

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　一、赡养内容

　　1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱XXX元。

　　2、被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金XX元，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付现金时间应在每年一月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。

　　3、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。

　　4、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。

　　5、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收入的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。

　　6、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。

　　7、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝进行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。

　　8、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　9、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　10、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

　　12、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。

　　二、附则

　　1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

　　2、赡养人不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　3、本协议由居委会监督执行。

　　4、本协议可经司法公证。

　　5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。

　　6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)、被赡养人、居委会各执一份。

　　赡养人：(签字或盖章)被赡养人：(签字或盖...

　　为了确保买卖双方更好地承担起责任，越来越多的人开始重视合同。合同签署具有合法性、规范性和不可变性等基本特征。本文名为“赡养协议”，小编认为非常值得一读，特别向您强烈推荐，希望您不妨花点时间阅读一下！

赡养协议 篇1

　　被赔养人：______

　　赔养人：______

　　鉴于赡养人均已成家立业，被赡养人年享渐高，逐渐丧失劳动能力，无经济来源；为使被赡养人不枉辛勤抚养子女一生，安度晚年，经与三个儿子协商一致，特签订如下协议：

　　一、鉴于被赡养人住不惯县城，不愿到县城与三子长期居住，从签订本协议起，三子每月给父母生活费___元（该生活费是否拿一些给同住的儿子作生活补贴，由父母定，儿子不得提出要求）；虽父母不愿长住县城，但过节时以及合适的时候，三子可接父母小住几日，以尽孝心；平时应定期不定期回家看望父母，以免挂牵。

　　二、被赡养人与长子、次子同住一村，自签订本协议起，轮流到长子、次子家共同生活，每年轮一次，从长子家开始。共同生活期问，赡养人要全面负责照顾被赡养人生活，负担生活需要的全部费用。

　　三、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人，应经常看望被赡养人。遇到重大节日或喜事，亦可接被赔养人到家中吃饭，或小住几日。

　　四、被赡养人因病住院或遇到重大事件需要看护及花费，由共同生活的赔养人通知其他赡养人，共同轮流护理及共同分担费用。

　　五、被赔养人去世，其善后费用由所有赡养人共同分担。

　　六、被赔养人现居住的住房及家中物品，待被赡养人百年之后，所有赔养人可按国家有关法律予以继承。

　　七、本协议签订之后，若遇特殊情况需修改补充，由签约人商定。

　　八、本协议一式五份，签约人各执一份。

　　被赔养人：______

　　赔养人：______

　　日期：______

赡养协议 篇2

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　　农村赡养老人协议书怎么写

　　赡养是子女或晚辈对父母或长辈在物质上和生活上的帮助，是每个人应尽的义务，中华人民共和国婚姻法规定：父母对子女有抚养教育的义务;子女对父母有赡养扶助的义务。下面我们就来了解下农村赡养老人协议书怎么写，希望对大家能有所帮助！

　　农村赡养老人协议书怎么写

　　农村赡养老人协议书

　　为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：

　　一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。

　　二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。

　　三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待老年人。

　　四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻拦老年人参加正当的社会活动;不得限制老年人的人身自由。

　　五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。

　　六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老...

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　　下面的内容主题为赡养协议模板简单，是留学群编辑为你整理的。在这个维权意识逐渐变得很重要的时代，合同的作用被不断阐释。签订合同时，合同词句的表述要准确清晰、严谨，避免模棱两可。本文供你阅读参考，并请收藏！

赡养协议模板简单 篇1

　　被赡养人：王xx 性别：女 年龄：xx

　　住址：xxx

　　身份证号：

　　赡养受赠人：王允莲 性别：女 年龄：xx岁

　　住址：xxxxx

　　身份证号：

　　赡养受赠人：郑xx 性别：男 年龄：xx岁

　　住址：xxxx

　　身份证号：

　　一、基本情况

　　王洪莲、女、家住孙村镇许家村许家小区 0号楼3单元40 室。现年68 岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由外孙女王允莲，外孙女婿郑磊给予赡养照顾。

　　王允莲、郑磊保证继续悉心照顾王洪莲、李士泉、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。王洪莲去世后由王允莲、郑磊负责送终安葬，并根据实际情况继续照料王洪莲之子李士泉，直至李士泉去世（具体责任义务另行协商）。

　　二、赡养受赠人、赡养人承诺

　　1、保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品（被赡养人同意不购买的除外），衣服、被褥干净、整洁；

　　2、负责被赡养人生活、个人用品的更换、维修，必要时陪同被赡养人出行和外出活动，并提供交通便利；

　　3、被赡养人生病，及时给予医治，并负责生活照料与护理，负责被赡养人日常检查、就诊、买药。被赡养人大病需住院治疗的，负责联系医院，陪床照顾；

　　4、在精神上关心被赡养人，不歧视、虐待或遗弃被赡养人，使被赡养人在精神上感到温暖，尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的`需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快；

　　5、代理被赡养人的外部事务，帮助其领取村委（大队）等社会外界发放的补助金以及其他物品，代为缴纳各种费用，接送物品、邮件等；

　　6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉；

　　7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取；

　　8、双方协商一致的其他事宜；

　　为感谢王允莲、郑磊的悉心照顾，王洪莲愿将自己位于济南市高新区孙村镇许家村许家小区 6号楼 单元40 室房屋（建筑面积80平方米），赠予王允莲、郑磊。在本协议生效之日起，王允莲、郑磊享有王洪莲在法律范围内对上述财产的一切权利。

　　三、其他

　　本协议自签订之日起生效。

　　本协议一式四份，王洪莲、王允莲、郑磊各执一份，证明人 保存一份。

　　被赡养人签字：

　　赡养受赠人签字：

　　赡养受赠人签字：

　　证明人签字：

　　签订时间：

　　签订地点： 济南市xxxx

赡养协议模板简单 篇2

　　被赡养人：

　　母亲：______、父亲：__...

赡养协议【篇1】

　　赡养人：

　　甲方：_____身份证：_____________________________________________

　　乙方：_____身份证：_____________________________________________

　　被赡养人：

　　丙方：_____身份证：_____________________________________________

　　为维护丙方合法权益，切实保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方签订如下赡养协议。

　　　第一条：甲、乙方的主要义务

　　1、甲、乙方不分男女都有赡养丙方的义务，各甲、乙方应积极履行对丙方经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

　　2、甲、乙方不得要求丙方承担不愿意或力不能及的劳动。

　　3、丙方的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经丙方同意，甲、乙方子女不得强占、出卖、出租、转让。

　　4、丙方有权依法平均继承父母遗产。

　　5、甲、乙方应妥善安排好丙方的膳食结构，保证丙方吃饱、吃好。

　　6、如丙方不能自行出行，甲、乙方应安排时间负责丙方出行，所需交通费由甲、乙方承担。

　　7、丙方生病，甲、乙方应及时给予医治，并负责生活照料与护理。丙方日常检查、就诊、买药由甲、乙方负责。丙方大病需住院治疗的，应就近治疗。丙方住院期间由各甲、乙方轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期甲、乙方聘请专人护理。

　　8、丙方生活不能自理时，甲、乙方自行护理应每个月轮换一次，由甲、乙方护理。个别甲、乙方不能亲自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。甲、乙方之间可以协商由其中一个甲、乙方护理，其他甲、乙方应支付相应的补助，补助的数额由甲、乙方共同协商。

　　9、丙方体弱多病行走不便的，甲、乙方要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心丙方，不得用粗暴蛮横的语言对待丙方。

　　10、甲、乙方每年要为丙方庆祝生日，宴会费用由全体甲、乙方共同承担。庆祝期间甲、乙方尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱丙方或其他甲、乙方的话题。

　　　第二条赡养的方式、周期

　　1、丙方单独居住的，甲、乙方应主动上门赡养，各甲、乙方每个月轮换一次。

　　2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的甲、乙方负责上门接回丙方。

　　　第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

　　1、丙方单独居住的，甲、乙方每月给付丙方赡养费元。

　　2、甲、乙方应以现金方式支付赡养费，甲、乙方应填好相应凭证，甲、乙方应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

　　3、赡养费或共同承担的费用，由甲、乙方承担。丙方有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由丙方从存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承担。

赡养协议【篇2】

　　被赡养人：王xx 性别：女 年龄：xx

　　住址：xxx

　　身份证号：

　　赡养受赠人：王...

　　接下来留学群编辑会为大家分享“赡养协议”，供你参考和使用，请收藏和分享。在这个全球贸易发展的时代下，很多人在不断了解法律知识。签订好合同在生活和工作当中都是十分重要的。

赡养协议【篇1】

　　被赔养人：______

　　赔养人：______

　　鉴于赡养人均已成家立业，被赡养人年享渐高，逐渐丧失劳动能力，无经济来源；为使被赡养人不枉辛勤抚养子女一生，安度晚年，经与三个儿子协商一致，特签订如下协议：

　　一、鉴于被赡养人住不惯县城，不愿到县城与三子长期居住，从签订本协议起，三子每月给父母生活费___元（该生活费是否拿一些给同住的儿子作生活补贴，由父母定，儿子不得提出要求）；虽父母不愿长住县城，但过节时以及合适的时候，三子可接父母小住几日，以尽孝心；平时应定期不定期回家看望父母，以免挂牵。

　　二、被赡养人与长子、次子同住一村，自签订本协议起，轮流到长子、次子家共同生活，每年轮一次，从长子家开始。共同生活期问，赡养人要全面负责照顾被赡养人生活，负担生活需要的全部费用。

　　三、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人，应经常看望被赡养人。遇到重大节日或喜事，亦可接被赔养人到家中吃饭，或小住几日。

　　四、被赡养人因病住院或遇到重大事件需要看护及花费，由共同生活的赔养人通知其他赡养人，共同轮流护理及共同分担费用。

　　五、被赔养人去世，其善后费用由所有赡养人共同分担。

　　六、被赔养人现居住的住房及家中物品，待被赡养人百年之后，所有赔养人可按国家有关法律予以继承。

　　七、本协议签订之后，若遇特殊情况需修改补充，由签约人商定。

　　八、本协议一式五份，签约人各执一份。

　　被赔养人：______

　　赔养人：______

　　日期：______

赡养协议【篇2】

　　为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，经赡养人和被赡养人协商一致，达成如下赡养事宜：__________

　　1、由次子及其配偶承担赡养被赡养人的主要赡养义务，由次子及其配偶承担被赡养人的平时日常开销以及医疗费用；

　　2、如果被赡养人的月开销达到5000及其以上，则由长子、长女及次子一起均摊被赡养人的开销费用；

　　3、被赡养人名下位于肇东市五里明镇农丰村张维屯东沟子西__的土地（面积3.9亩），由次子及其配偶在土地被国家集体收回之前占有、使用及收益；

　　4、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

　　5、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。

　　6、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　7、本协议赡养人共同委托村民委会监督执行。

　　8、一式五份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人及村民委会各执一份。

　　被赡养人：__________________

　　赡养人：__________

　　长子：_______________...

　　赡养老人是我们作为子女的义务，快来了解一下关于赡养协议的内容吧。下面是由留学群小编为大家整理的“赡养老人协议书范本通用”，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　赡养老人协议书范本通用(一)

　　被赡养人：

　　姓名：________________身份证号码：________________

　　赡养人：______________

　　姓名：________________身份证号码：________________

　　姓名：________________身份证号码：________________

　　为维护老年人合法权益，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　1、被赡养人与赡养人共同生活，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平，赡养人每月付给被赡养人适当零用钱。

　　2、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理，被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。

　　3、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或送养老机构，并及时支付所需费用。

　　4、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。

　　5、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。

　　6、在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　7、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。

　　8、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　9、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　10、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

　　11、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。

　　12、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日，赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　13、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。

　　14、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村(居)委会各执一份。

　　赡养人：________________

　　被赡养人：______________

　　见证人：________________

　　日期：________年_____月_____日

　　赡养老人协议书范本通用(二)

　　被赡养人姓名

　　母亲:_____________

　　赡养人姓名

　　大女儿：__________二女儿：__________三女儿：__________

　　长子：____________次子：____________

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