妇产科主治医师复习辅导

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　　2018年卫生资格《妇产科主治医师》复习辅导(六)

　　疏肝养肝

　　肝藏血，主疏泄，性喜条达。又肝司血海，冲为血海。妇女若肝气平和，则经脉流畅，血海宁静，经、孕、产、乳正常。但由于妇女数伤于血，气分偏盛，情绪易于激动，每致肝失条达，疏泄无度，冲任不调，发生经、带、胎、产、杂诸病，治疗应以疏肝养肝为主。因此，疏肝养肝成为治疗妇科疾病的又一个重要原则。

　　一、疏肝解郁

　　由于抑郁忿怒，使肝气郁结，冲任失畅，导致月经后期、痛经、闭经、不孕等妇科疾病。治疗宜疏肝解郁为主，常用的代表方剂如加味乌药汤、八物汤之类。

　　二、疏肝泻火

　　若肝郁化火，热伤冲任，或气火上逆，导致月经先期、崩漏、行经吐衄等疾病。治疗宜疏肝泻火为主，常用的代表方剂如丹栀逍遥散、清肝止淋汤之类。

　　三、泻肝除湿

　　若肝郁化热，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿热互结，下注冲任，导致带下、阴痒等疾病。治疗宜泻肝清热除湿为主，常用的代表方剂如龙胆泻肝汤之类。

　　四、疏肝理脾

　　若肝气犯脾，肝脾不和，冲任失司，导致月经不调、不孕等疾病。治疗宜疏肝理脾，常用的代表方剂如逍遥散、开郁种玉汤之类。

　　五、调肝补肾

　　若肝郁兼肾虚，冲任失调，导致月经不调、痛经、不孕等疾病。治疗宜调肝补肾，常用的代表方剂如调肝汤、定经汤之类。

　　六、养血柔肝

　　妇女由于经、孕、产、乳数伤于血，肝血不足，冲任血虚，进一步导致月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、不孕等疾病。治疗宜养血柔肝，常用的代表方剂如四物汤、滋血汤、养精种玉汤之类。

　　七、平肝潜阳

　　若肝经血虚日重，肝阴不足，或肝血本虚，孕血养胎，肝血愈虚，肝阴不足，均使肝阳偏亢，导致妊娠眩晕、产后痉证等。治疗宜平肝潜阳，常用的代表方剂如一贯煎、三甲复脉汤之类。

　　八、镇肝熄风

　　若阴虚火旺，肝风内动者，可致妊娠痫证，宜镇肝熄风，代表方剂如羚角钩藤汤之类。中年妇女由于胎产、哺乳数伤于血，常致肝失所养，导致经、带、胎、产诸病，因此治疗常以调肝为主，但肝肾同源，故也常兼予补肾。

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　　妊娠剧吐病因

　　早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。0.3%～1%的孕妇会发生妊娠剧吐，多见于年轻初产妇，一般认为与HCG显著升高有关。其依据是，早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。

　　葡萄胎、多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现，妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。

　　妊娠合并贫血

　　妊娠期由于血浆增加较红细胞增加相对为多，致血液稀释，血红蛋白值及红细胞数相对下降，出现所谓的“生理性贫血”。当血红蛋白低于10g%，红细胞数低于350万/mm3时，或细胞压积在30%以下时，则视为病理性贫血，应予治疗。

　　一、病因与临床表现

　　常见的妊娠贫血可分为缺铁性及巨幼红细胞性贫血二类。

　　(一)病因

　　缺铁性贫血较多见，发生的原因为：对铁的需要量增加，但早孕常因胃肠功能失调，致恶心、呕吐、食欲不振或腹泻而影响铁的摄入。孕妇胃酸常过低，有碍铁的吸收。

　　巨幼红细胞性贫血较少见，与孕期营养缺乏，尤其是缺乏叶酸和维生素B12有关。

　　(二)临床表现

　　轻度贫血多无明显症状，重者可表现为面黄、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外，尚可有腹胀、腹泻等消化系症状。

　　检查可发现血红蛋白及红细胞均低于正常值。缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%，血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀，骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高，红细胞直径增大呈椭圆形，骨髓涂片可见巨幼红细胞增生。

　　轻度贫血对妊娠可无明显影响。严重者可引起早产或死产，分娩时易出现宫缩乏力，产后易发生乏力性子宫出血，有时较少量的出血即可引起休克或死亡，产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常，但因铁的储备不足，日后易发生贫血。

　　二、预防和治疗

　　首先应加强预防措施。孕妇应适当注意营养，特别是蛋白质及新鲜蔬菜的补充。已贫血者更应注意，应同时服用铁制剂。胃酸缺乏时可给稀盐酸0.5～2ml及维生素C100mg，3/日，有助于铁的吸收和利用。

　　一般血红蛋白在6g%以上者，都采用口服铁剂疗法，选用副作用小、利用率高的铁制剂，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、硫酸甘油及葡萄酸亚铁等。另有一种复合铁制剂，含有少量铜、钴、锰、维生素，则更有利于血红蛋白的合成及促进红细胞的成熟。

　　巨幼红细胞性贫血可用叶酸及维生素B12等，同时给铁剂。

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　　孕妇管理方法

　　1.实行孕产期系统保健的三级管理

　　在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。

　　2.使用孕产妇系统保健卡

　　建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。

　　3.对高危妊娠的筛查、监护和管理

　　通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。要专册登记，并在卡上作特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。

　　乳汁吸入性肺炎

　　1.引起吸入的原发病的症状

　　如吞咽功能障碍的婴儿乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。食道呈盲端的婴儿，因乳汁停留在咽部，呼吸时有瘘音。食道气管瘘者喂奶时发生呛咳、气促和青紫。食道功能不全者易溢乳。

　　2.呼吸系统症状和体征

　　严重度与吸入的量与次数有关。吸入量少或偶然吸入者以支气管炎为主，症状有咳、喘、气促。吸入量多时发生肺炎，一次大量吸入，可引起窒息，呼吸停止，至呼吸恢复后，出现明显气促，肺部罗音多。长期多次吸入者发生音质性肺炎，最后导致肺纤维化或并发支气管扩张症。

　　3.X线表现

　　早期由于异物刺激支气管，发生痉挛，不为完全阻塞，X线表现为广泛的肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎症的斑片影。反复吸入累及间质，形成间质性肺炎。

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　　　　2018年卫生资格《妇产科主治医师》复习辅导（三）

　　胎儿发育特征

　　妊娠前8周称胚胎，为主要器官分化发育的时期；从第9周起称胎儿，为各器官进一步发育成熟的时期。

　　妊娠8周末：胚胎初具人形，头的大小约占整个胎体的一半。可以分辨出眼，耳，口，鼻，四肢已具雏形，B超可见早期心脏形成并有搏动。

　　妊娠12周末：胎儿外生殖器已发育，部分可辨别性别。

　　妊娠16周末：从外生殖器可确定性别，头皮已长毛发，胎儿开始有呼吸运动，孕妇自觉胎动，X线检查可看到脊柱阴影。

　　妊娠20周末：临床上可听到胎心音，全身有毳毛，出生后已有心跳，呼吸，排尿及吞咽运动。自20周至满28周前娩出的胎儿，称为有生机儿。

　　妊娠24周末：各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。

　　妊娠28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g.皮下脂肪沉积不多，皮肤呈粉红色，可有呼吸运动，但肺泡Ⅱ型细胞中表面活性物质含量低，此期出生者易患呼吸窘迫综合征，若加强护理可以存活。

　　妊娠32周末：胎儿身长约40cm，体重1700g，面部毳毛已脱，生活力尚可。此期出生者若注意护理，可以存活。

　　妊娠36周末：胎儿身长约45cm，体重2500g.皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，指甲已超过指趾尖，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活。

　　妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，约3400g.体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小****发育良好。出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。

　　长效避孕药不良反应

　　一、不良反应

　　1、类早孕反应。

　　2、阴道流血。

　　3、停经或月经过少。

　　4、体重增加。

　　5、色素沉重。

　　6、其它：头痛、****胀痛、食欲增强等。

　　二、远期安全性

　　1、长期服用甾体激素避孕药与生殖器官肿瘤长期服用（5年以上）短效或长效甾体激素避免药不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳癌的发病率。并认为由于孕激素的保护作用，可减少子宫内膜癌的发生，同时也减少卵巢上皮癌的发生。能否潜在性诱发宫颈癌和****癌的问题，近年仍有争议。

　　2、长期服用甾体激素避孕药与日后生育长期服用短效或长效甾体激素避免药停药后，一般在停药3个月内恢复排卵者约占80%，一年内恢复排卵者占95%-98%.可见停药后不影响生育。

　　3、长期服用甾体激素避孕药与日后生育长期服用甾体激素避孕药，停药后不增加胎儿畸形的发病率。应用长效甾体激素避孕药，停药后半年再怀孕是安全的。

　　4、长期服用甾体激素避孕药与人体三大代谢长期服用甾体激素避孕药可出现糖耐量降低，可使LDL降低、HDL升高，三酸甘油酯及总胆固醇增高。可使总蛋白下降，白蛋白降低，球蛋白升高。

　　5、长期服用甾体激素避孕药与血栓性疾病使用较大剂量雌激素有增加血栓性疾病的危险，一般认为雌激素的安全剂量是50μg以下。我国国产短效避孕药均在30-35μg....

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　　2018年卫生资格《妇产科主治医师》复习辅导(二)

　　孕妇管理

　　1.实行孕产期系统保健的三级管理

　　在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。

　　2.使用孕产妇系统保健卡

　　建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。

　　3.对高危妊娠的筛查、监护和管理

　　通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。要专册登记，并在卡上作特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。

　　胎盘的五大功能

　　胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管合体膜，由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜。

　　1.气体交换。

　　2.营养物质供应。

　　3.排除胎儿代谢产物。

　　4.防御功能。

　　5.合成功能。

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　　　　2018年卫生资格《妇产科主治医师》复习辅导（一）

　　双卵双胎

　　由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎。约占双胎妊娠的2/3，两个卵子可来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。

　　因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以不同，容貌同一般的兄弟姐妹相似，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊。它们发育时可以紧靠与融合在一起，但两者间血液循环并不相通，胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，有时两层缄毛膜可融成一层。

　　协调性子宫

　　协调性子宫收缩过强指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产。

　　（1）对母儿的影响：

　　对母体的影响：宫缩过强过频，产妇多烦躁不安、吼闹。产程过快致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、子宫破裂、产褥感染及产后出血。

　　对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生坠地，可致骨折、外伤，新生儿感染。

　　（2）处理：

　　急产史产妇在预产期前1～2周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。

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　　月经疹表现及诊断介绍

　　一般在月经来潮前2～3天发疹，持续到月经后的1～2天消退。随着月经的来潮而反复发生，也有间断发疹者。痛经者多见。皮疹呈多形性，可有红斑，多形红斑样皮疹，结节性红斑样疹，单纯疱疹，水疱，荨麻疹，紫癜，眶周色素加深等。

　　口腔和外阴黏膜还可出现溃疡。皮损一般对称分布，好发于面、躯干和四肢。有的仅有月经期皮肤瘙痒。常随着月经结束逐渐减退或消失。如此在每次月经前又反复发作，但也有少数间断发疹者。皮疹发作时，全身可伴有精神疲倦、烦躁易怒、失眠多梦、食欲减退等。

　　根据皮损与月经周期一致，一般与其他皮损类似的皮肤病鉴别不难。

　　1.女性月经来潮前2～3天发疹，持续到月经后的1～2天消退。

　　2.随着月经的来潮而反复发生，也有间断发疹者。痛经者多见。

　　3.皮疹呈多形性，可有红斑，多形红斑样皮疹，结节性红斑样疹，单纯疱疹，水疱，荨麻疹，紫癜，眶周色素加深等。口腔和外阴黏膜还可出现溃疡。皮损一般对称分布，好发于面、躯干和四肢。

　　宫外孕停经的表现介绍

　　多数病人在发病前有短暂的停经史，大都在6周左右。但有的病人因绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以维持子宫内膜，或因发病较早，可能将病理性出血误认为月经来潮，认为无停经史。

　　双卵双胎

　　由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎。约占双胎妊娠的2/3，两个卵子可来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。

　　因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以不同，容貌同一般的兄弟姐妹相似，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊。它们发育时可以紧靠与融合在一起，但两者间血液循环并不相通，胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，有时两层缄毛膜可融成一层。

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