外科主治医师考试考点

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　　2018年外科主治医师考试重点：腰椎间盘突出症

　　(一)临床表现

　　腰椎间盘突出症常见于20~50患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。

　　1.症状

　　(1)腰痛：最先出现的症状。

　　(2)坐骨神经痛：约95%的椎间盘突出症发生于L4～5和L5～Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生，疼痛为放射痛，为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重疼痛。

　　引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血。这三种原因相互关联，难以截然分开。

　　(3)马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。

　　2.体征

　　(1)腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。

　　(2)腰部活动受限：以前屈受限最为明显。

　　(3)压痛及骶棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。

　　(4)直腿抬高试验和加强试验。

　　(5)神经系统表现：

　　1)感觉异常： L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退;S1神经根受累时，可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。

　　2)肌力下降：L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降;S1神经根受累者，踝及趾跖屈力减弱。

　　3)反射异常：S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失;马尾神经受压引起肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：颈椎病

　　(一)颈椎病的分型及临床表现

　　1.神经根型颈椎病

　　发病率最高颈神经根受压迫或刺激所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、感觉过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限;颈肩部压痛;上肢牵拉试验、压头试验阳性;受累神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失;肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。

　　2.脊髓型颈椎病

　　约占颈椎病的10%～l5%。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。病理征阳性(有可能写巴彬斯基征阳性)。

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　　2018年外科主治医师考试考点精选

　　肩关节脱位

　　前脱位最为常见。

　　(一)临床表现及诊断

　　1.一般表现：外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。

　　2.局部特异体征：

　　①弹性固定：上臂轻度外展前屈位;

　　②Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁;

　　③畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形;

　　④关节窝空虚：除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。

　　3.影像学检查：X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。

　　(二)治疗

　　手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法(足蹬法)。

　　肘关节脱位

　　(一)肘关节脱位临床表现：

　　1.患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。

　　2.外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。

　　3.前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直;

　　4.肘后空虚，可触到凹陷。

　　5.肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：桡骨头半脱位

　　(一)好发年龄及发生机制

　　多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。

　　(二)临床表现及诊断

　　1.有腕、手被向上牵拉史。

　　2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。

　　3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲;桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。

　　4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。

　　5.X线检查无阳性发现。

　　(三)治疗

　　手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：前列腺癌

　　病因　　前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。

　　病理　　前列腺癌98%为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。

　　临床表现　　前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛(诊断前列腺癌一定要做全身骨扫描，前列腺癌容易通过椎旁静脉从转移)、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。

　　诊断　　直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。酸性磷酸酶见于前列腺癌，碱性磷酸癌见于骨肿瘤(成骨性质肿瘤，如果前列腺癌伴发骨肿瘤时，则有碱性磷酸酶升高)

　　前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌，一般病灶较小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内(T1b.T2)的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌最有效的最佳方法，但仅适用于年龄较轻，能够耐受手术的人。T3.T4 期前列腺癌以内分泌治疗为主，可以行睾丸切除术，配合抗雄性激素制剂治疗。放射性核素粒子植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。前列腺癌是老年男性疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行前列前癌根治手术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面馁分泌治疗和放射治疗对多数病人可以有望获得5年以上的生存率。

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　　外科主治医师辅导讲义：腹壁和腹腔的局部解剖

　　一、腹腔各部划分

　　腹腔位于膈和骨盆腔之间，它前邻膈，后以盆腔入口为界，背面是第13胸椎(牛、羊、犬、猫)或第18胸椎(马、驴、骡)和腰部肌肉及膈的腰部，侧界和腹底壁为腹壁肌肉和第8～13肋骨(牛、羊、犬、猫)或9～18肋骨(马)。临床上为叙述腹腔内器官位置和手术切口，常将腹腔划分为许多区域，将大动物腹腔划分为10个区域，将小动物腹腔划分为5个区域。

　　二、腹壁肌肉分层

　　腹壁的大部分由皮肤、肌肉、腱膜等软组织构成。按层次由外向内依次为：皮肤——腹黄筋膜——腹外斜肌——腹内斜肌——腹直肌——腹横肌——腹膜外脂肪及腹膜。

　　三、腹部中线

　　腹部中线是由剑状软骨达耻前腱沿腹中线纵行的纤维性缝际，它是两侧腹斜肌和腹横肌的腱膜在腹中线处联合后形成的。两条腹直肌位于腹中线两侧。最后肋骨向腹中线作垂线，其交点处(马、牛)或从胸骨到耻骨径路的2/3处是脐孔位置(犬)。腹中线分为脐前部和脐后部。脐前部腹直肌鞘较发达，脐后部腹直肌鞘变狭窄，在犬猫几乎消失。在肥胖动物，腹中线外面紧紧覆盖着一厚层脂肪。

　　四、镰状韧带

　　为脐至膈肌的一个腹膜褶，附着在肝脏的左内叶与方叶之间，在其上附着大量的脂肪。

　　幼龄犬猫的镰状韧带游离缘较厚，较厚的部分叫肝圆韧带，成年犬的肝圆韧带完全消失，镰状韧带也仅存留在膈到脐之间(图10-2-04)。在脐前腹中线切口，镰状韧带挡住进入腹腔的手术通路，将其切除后方能进行腹腔内手术操作。

　　五、大网膜

　　牛羊的大网膜分为深浅二层，浅层由瘤胃左纵沟起向下，绕过瘤胃腹囊，向上走转到右侧，覆盖于网膜深层的外面，再向前走，终止于十二指肠第二部(髂弯曲)和皱胃大弯。深部起始于瘤胃右纵沟向下行走，绕过肠袢到它的右侧面，被大网膜浅层所覆盖，末端进入十二指肠系膜内层。

　　深浅二层网膜在瘤胃后沟、十二指肠第二部和结肠的起始部处互相吻合，两层之间的腔称网膜腔。结肠袢、空肠、回肠和盲肠位于网膜和瘤胃之间，此间隙称为网膜上隐窝。深浅二层网膜在瘤胃后沟吻合处与瘤胃之间的口称为网膜上隐窝间口。

　　犬的大网膜附着在胃大弯，沿腹腔底壁向后延伸称为浅层，至骨盆腔入口处向背侧转折，再沿浅层的背面向前延伸，这部分称为深层，抵止于腹腔的背侧壁。网膜呈带状，游离性较大，除位于左侧的降结肠、右侧的降十二指肠和后部钓膀胱不被大网膜覆盖外，腹腔内其余肠管均由网膜覆盖。可利用网膜修补器官。

　　网膜孔位于肝尾叶的后内侧，十二指肠前曲与正中矢状面的右侧，开口向背侧方向。网膜孔的背面为后腔静脉，腹面为门静脉，手指伸入网膜孔内可触及到门静脉，当肝脏有危及生命的出血时，可用手指压迫门静脉以暂时阻断肝脏的出血。

　　马的大网膜附着在胃大弯、十二指肠起始部、大结肠和小结肠起始部，形成网膜囊，游离于腹...

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　　2018年外科主治医师考试重点：小肠切断与吻合术

　　一、适应症　本手术适用于因各种类型肠变位引起的肠坏死、广泛性肠粘连、不宜修复的广泛性肠损伤或肠瘘，以及肠肿瘤的根治手术。

　　二、术前准备　由肠变位引起肠坏死的动物，大多伴有严重的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，并常常发生中毒性休克。为了提高动物对手术的耐受性和手术治愈率，在术前应纠正因肠坏死引起的脱水和注意酸碱平衡，并纠正休克。静脉注射胶体液(如全血、血浆)和晶体液(如林格尔氏液)、地塞米松、氯霉素等药物，并在中心静脉压测定的监护下进行。插入胃导管进行导胃以减轻胃肠内压力，同时积极进行术部准备、器械、敷料和药品准备，进行紧急手术。

　　在非紧急情况下，术前24h禁食，术前2h禁水，并给以口服抗菌药物，如卡那霉素、磺胺嘧啶或红霉素等，可有效地抑制厌氧菌和整个肠道菌群的繁殖。

　　三、麻醉与保定　大动物进行全身麻醉或椎旁、腰旁神经传导麻醉，犬猫等小动物进行全身麻醉，并进行气管插管，以防呕吐物逆流入气管内。大动物进行侧卧保定，小动物进行仰卧保定。

　　四、手术通路　大动物采用左(马)右(牛)肷部中切口，小动物采取脐前腹中线切口。

　　五、术式

　　腹壁切开后，用生理盐水纱布垫保护切口创缘，术者手经创口伸入腹腔内探查病部肠段。对各种类型小肠变位的探查，应重点探查扩张、积液、积气、内压增高的肠段，遇此肠段应将其牵引出腹壁切口外，以判定肠切除范围。若变位肠段范围较大，经腹壁切口不能全部引出或因肠管高度扩张与积液，强行牵拉肠管有肠破裂危险时，可将部分变位肠管引出腹腔外，由助手扶持肠管进行小切口排液，术者手臂伸入腹腔内，将变位肠管近心端肠襻中的积液向腹腔切口外的肠段推移，并经肠壁小切口排出，以排空全部变位肠管中的积液，方可将全部变位肠管引出腹腔外。用生理盐水纱布垫保护肠管，隔离术部，并判定肠管的生命力。在下列情况下可判断肠管已经坏死：肠管呈暗紫色、黑红色或灰白色：

　　肠壁菲薄、变软无弹性，肠管浆膜失去光泽;肠系膜血管搏动消失;肠管失去蠕动能力等。若判定可疑，可用生理盐水温敷5～6min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定肠壁已经发生了坏死。

　　1.肠部分切除范围　肠切除线应在病变部位两端5～10cm的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。

　　展开肠系膜，在肠管切除范围上，对相应肠系膜作V形或扇形预定切除线，在预定切除线两侧，将肠系膜血管进行双重结扎，然后在结扎线之间切断血管与肠系膜。

　　肠系膜为双层浆膜组成，系膜血管位于其间，若缝针刺破血管，易造成肠系膜血肿。扇形肠系膜切断后，应特别注意肠断端的肠系膜三角区出血的结扎。

　　2.吻合方法　肠吻合方法有端端吻合、侧侧吻合与端侧吻合等三种，端端吻合符合解剖学与生理学要求，临床常用。但在肠管较细的动物，吻合后易出现肠腔狭窄，应特别注意。

　　侧侧吻合适用于较细的肠管吻合，能克服肠腔狭窄之虑。端侧吻合在兽医临床上仅在两肠管口径相差悬殊时使用。

　　(1)端端吻合(end-to-end-intestin...

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　　外科主治医师考试精选考点：气管切开术

　　一、适应症　当上呼吸道急性炎性水肿、鼻骨骨折、鼻腔肿瘤和异物、双侧返神经麻痹，或由于某些原因引起气管狭窄等，使家畜产生完全或不完全的上呼吸道闭塞、窒息而有生命危险时，气管切开常作为紧急治疗手术。当上呼吸道施行某些手术时，也需要气管切开术。气管切开可应用于各种动物，在这是以马为例。

　　气管切开术可分为暂时性和永久性气管切开，前者多属于急救性质，待局部障碍消除后，切开的气管即闭合;而后者多适用于经济价值较高的动物，如上呼吸道有不能消除的瘢痕性狭窄，双侧的面神经、返神经麻痹以及不能治疗的肿瘤等。

　　二、局部解剖　马的气管呈圆筒状，前后稍压扁，由48～55个气管轮组成，使气管经常保持开放。

　　气管软骨是气管环的基础，气管软骨环由气管韧带连接叫做环间韧带。中部气管软骨环最宽，向两端变狭，直径约为4～7cm，横径约为5～8cm，气管有明显的侧运动和随意前后延长。围绕气管周围的丰富的疏松结缔组织和直接相贴的少数肌肉，对上述活动起着主要作用。

　　软骨环的外面被有与软骨结合的致密结缔组织膜，在软骨环间隙，气管环的内外结缔组织膜合成为气管环间韧带。

　　颈部气管位于颈椎和颈长肌的腹侧，全部气管有脏筋膜包围，这些筋膜与食管周围的筋膜、血管神经束的筋膜连接在一起。

　　1.血液供应：为颈总动脉的气管支。

　　2.神经分布：气管粘膜和肌肉受迷走神经(返神经)和交感神经分支支配，在气管上形成神经丛。

　　现将颈腹侧解剖，按层次由浅到深描述如下：

　　1.皮肤　皮肤薄而易动。

　　2.浅筋膜　其中包括皮肌。

　　3.胸头肌　和筋膜疏松结合，在颈中1/3和下1/3两侧同名肌肉相接连，颈上的1/3两侧胸头肌彼此分离，两肌之间有一层坚固的结缔组织膜。

　　4.脏筋膜的壁层　胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌这两块肌肉位于气管腹侧，两侧的胸骨舌骨肌彼此连接，中间有一白色结缔组织膜，为体中线的标志。

　　5.气管环　有脏筋膜包围。

　　三、器械　除一般软部组织切开器械外，尚需有气导管。

　　四、术部　经常在颈部上l/3和中1/3交界处，颈腹正中线上作切口，也可以在下颈部腹侧中线切开。只有牛允许在颈腹皱壁的一侧切开。

　　五、麻醉与保定　局部浸润麻醉。柱栏内站立保定，高抬马头，使颈伸直。

　　六、术式　沿中线作5～7cm的皮肤切口，切开浅筋膜、皮肤，用创钩拉开创口，进行止血并清除创内积血，在创的深部寻找两侧胸骨舌骨肌之间的白线，用外科刀切开，张开肌肉，再切深层气管筋膜，则气管完全被暴露。行气管切开之前再度止血，预防创口血液流入气管。

　　气管切开的方法很多，归纳起来有三种。

　　1.在邻近两个气管环上各作一半圆形切口(宽度不得超过气管环宽度的1/2)，形成一个近圆形的孔(图8-2-04-1)。切软骨环时要用镊子牢固夹住，避免软骨片落入气管中。然后将准备好的气导管正确地插入气管内，用线或绷带固定于颈部。皮肤切口的上、下角各作1～...