1、医疗文书存在较大的问题：
1、门诊登记簿登记不全。
2、病历书写不及时，如入院记录未在24小时内完成，病程未在8小时内完成。
3、病历记录拷贝行为导致的原则性错误，如病者的男、女性别，上级医师查房张某某，拷成李某某，出现原则性错误。
4、现病史过简，80个字不足，无疾病的主要症状及诊断过程。
5、医患沟通缺少，内容不充实、不及时，应写2小时内完成。
6、医嘱处方书写不规范，如注射用头孢拉定，只写头孢拉定等。
7、 上级医师查房记录审签不及时，应在48小时内完成。
2、护理、院感存在不足有：
1、部分台帐未建立，无质控组织，无自查及记录。
2、个别病房，床头柜不整洁，杂物多，摆放凌乱，床头牌放置不规范。
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