受委托人：姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________
姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委 托 单 位：________________(盖章) 法定代表人：________________(签名)
____年____月____日
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