住 址：__________省__________________市__________________区__________________路___号
____ 年 ______ 月 ________ 日
延伸阅读：
离婚协议书应包含以下内容：
一、协议离婚书是双方当事人的真实意思的表示;
二、子女与何方共同生活，未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限;
三、夫妻共同财产的分割(归各方的数量和价值并附清单);
四、个人财产与共同财产的划分原则及明细;
五、共同债权、债务的享有和清偿责任;
六、夫妻共同住房问题的解决方案;
七、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限;
八、不与子女共同生活一方的探望权实行的方式及另一方协助的义务;
九、其他需要在协议中明确的事项;
十、双方当事人的签名(盖章或手印);
十一、离婚协议书制作的时间。
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